Hallo an alle in diesem Super-Forum,
unser Kind wurde nach der Geburt 2005 bei einer GKV als familienversichert geführt, obwohl eigentlich die Voraussetzungen nicht gegeben waren (Ehemann privat, über Grenze). Wir haben den Erfasungsbogen damals korrekt ausgefüllt und schon mit einer Einstufung in einen Privattarif gerechnet, dann aber von der GLV eine Karte für Familienversicherung erhalten. Wir haben damals extra nochmal angerufen und die Bearbeiterin am Telefon sagte und "Was steht denn auf der Karte? Ach da steht xxx, dann ist Ihr Kind familienversichert".
Nun haben Ende 2008 wir einen Erfassungsbogen erhalten, in dem wir Einkünfte des Ehemanns seit 2005 aufführen sollen und befürchten natürlich nun eine gewaltige Nachzahlung (3,5 JAHRE).
Unsere Fragen: Hat es sich damals nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt, d.h. die Einstufung als Familienversicherung wäre gültig? Oder ließen sich zumindest die Nachzahlungen (erheblich, allerdings haben wir ja noch nichts von der Vewrsicherung gehört) vermeiden? Kann die GKV die Familienversicherung denn rückwirkend für "nichtig" erklären, obwohl wir damals alla Angaben wahreitsgemäß gemacht haben? Oder muß sie "kündigen" oder: ab wäre die Familienversicherung denn nun nicht mehr "gültig", weil wir Kenntnis hätten?
Kann die GVK alternativ zur Nachzahlung der (privaten) Beiträge fürs Kind die Zahlung der entstandenen Kosten fordern?
Danke für Eure Hilfe, wir sind sehr in Sorge,
Nomax
Familienversicherung: Nachforderung seit 2005 - über Beitr.g
Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank
Nee, schon wieder so ein Fall.
Es hat den Anschein, dass die Krankenkassen offensichtlich derzeit vermehrt Prüfer einsetzen.
Hm, wenn Du nur das sog. allgemeine Begrüssungsschreiben mit der Kv-Karte bekommen hast, so ist dieses leider kein Verwaltungsakt. Das Geschäft der Krankenkasse ist ein sog. Massengeschäft.
Aber gucke noch mal richtig nach, vielleicht irgendwann mal ne Bescheinigung über die Mitgliedschaft. Dieses stellt ein VA dar.
Auf der anderen Seite erfolgt die Familienversicherung nur aufgrund einer Meldung. Diesen Meldebogen hast Du damals wahrheitsgemäss ausgefüllt und der Kv übersandt. Danach hast Du das Begrüssungsschreiben und die Kv-Karte erhalten. Infolge dessen muss die Krankenkasse natürlich geprüft haben, völlig klar.
Aber der Meldebogen wurde von einem SB geprüft, der eben keine Ahnung hatte und die Killervorschrift des § 10 Abs. 3 SGB V nicht kannte. Also ist es eine falsche Entscheidung der Krankenkasse. Dennoch haben die Voraussetzungen für die Familienversicherung kraft Gesetzes nicht vorgelegen.
Sieht im ersten Anlauf nicht gut aus.
Wenn Du damals explizit Auskünfte zum Einkommen des Ehemannes gemacht hast, würde ich mir das was jetzt kommt nicht gefallen lassen.
Es hat den Anschein, dass die Krankenkassen offensichtlich derzeit vermehrt Prüfer einsetzen.
Hm, wenn Du nur das sog. allgemeine Begrüssungsschreiben mit der Kv-Karte bekommen hast, so ist dieses leider kein Verwaltungsakt. Das Geschäft der Krankenkasse ist ein sog. Massengeschäft.
Aber gucke noch mal richtig nach, vielleicht irgendwann mal ne Bescheinigung über die Mitgliedschaft. Dieses stellt ein VA dar.
Auf der anderen Seite erfolgt die Familienversicherung nur aufgrund einer Meldung. Diesen Meldebogen hast Du damals wahrheitsgemäss ausgefüllt und der Kv übersandt. Danach hast Du das Begrüssungsschreiben und die Kv-Karte erhalten. Infolge dessen muss die Krankenkasse natürlich geprüft haben, völlig klar.
Aber der Meldebogen wurde von einem SB geprüft, der eben keine Ahnung hatte und die Killervorschrift des § 10 Abs. 3 SGB V nicht kannte. Also ist es eine falsche Entscheidung der Krankenkasse. Dennoch haben die Voraussetzungen für die Familienversicherung kraft Gesetzes nicht vorgelegen.
Sieht im ersten Anlauf nicht gut aus.
Wenn Du damals explizit Auskünfte zum Einkommen des Ehemannes gemacht hast, würde ich mir das was jetzt kommt nicht gefallen lassen.
Unterlagen doch noch gefunden!!!
Monatliches Einkommen Ehegatte im Jahr 2005: EUR 3.940,00 - Wie hoch ist denn die Grenze in 2005 gewesen?
Schreiben der Kasse - Ich zitiere:
"Sehr geerte Frau xxx,
für xxx besteht nach Prüfung die Möglichkeit einer Familienversicherung. Somit wird xxx beitragsfrei ab dem xxx über Sie familienversichert.
Eine freiwillige Mitgliedschaft ist somit nicht mehr notwendig, wodurch wir auch keine Einzugsermächtigung mehr benötigen."
Ist das nicht eindeutig ein Ergebnis einer Prüfung und gleichzusetzen mit einem Verwaltungsakt? Brief ist namentlich gezeichnet und im Original unterschreiben. Wir hatten ja extra angerufebn und nachgefragt.
Letztlich aben wir uns ja auf diese Aussage verlassen.
Monatliches Einkommen Ehegatte im Jahr 2005: EUR 3.940,00 - Wie hoch ist denn die Grenze in 2005 gewesen?
Schreiben der Kasse - Ich zitiere:
"Sehr geerte Frau xxx,
für xxx besteht nach Prüfung die Möglichkeit einer Familienversicherung. Somit wird xxx beitragsfrei ab dem xxx über Sie familienversichert.
Eine freiwillige Mitgliedschaft ist somit nicht mehr notwendig, wodurch wir auch keine Einzugsermächtigung mehr benötigen."
Ist das nicht eindeutig ein Ergebnis einer Prüfung und gleichzusetzen mit einem Verwaltungsakt? Brief ist namentlich gezeichnet und im Original unterschreiben. Wir hatten ja extra angerufebn und nachgefragt.
Letztlich aben wir uns ja auf diese Aussage verlassen.
Hallo,
ich bin der Auffassung, die Mitteilung über die Familienversicherung ist schon ein begünstigender Verwaltungsakt. Diese Entscheidung ist aufgrund wahrheitsgermässer schriftlicher Angaben erfolgt und schriftlich bestätigt worden. Eine Aufhebung dieses Verwaltungsaktes kann nur für die Zukuft aufgehoben werden und setzt eine Anhörung voraus.
Ich sehe da gute Chancen. Die Kasse hat meiner Meinung nach keine Möglichkeit eine rückwirkende Aufhebung der Familenversicherung rechtlich durchzusetzen. Ich würde schriftlich Widerspruch einlegen unter Beifügung dieses Schreibens und darauf hinweisen dass dieser Fehler der Kasse nicht von Ihnen zu verantworten ist. Ausserdem würde ich in diesem Widerspruch für den Fall der Abweisung einen rechtsmittelfähigen Bescheid anfordern und auch in diesem Fall den Rechtsweg ankündigen, also Klage.
Ich bin sicher, die Kasse wird Ihrem Widerspruch stattgeben.
Gruß
Czauderna
ich bin der Auffassung, die Mitteilung über die Familienversicherung ist schon ein begünstigender Verwaltungsakt. Diese Entscheidung ist aufgrund wahrheitsgermässer schriftlicher Angaben erfolgt und schriftlich bestätigt worden. Eine Aufhebung dieses Verwaltungsaktes kann nur für die Zukuft aufgehoben werden und setzt eine Anhörung voraus.
Ich sehe da gute Chancen. Die Kasse hat meiner Meinung nach keine Möglichkeit eine rückwirkende Aufhebung der Familenversicherung rechtlich durchzusetzen. Ich würde schriftlich Widerspruch einlegen unter Beifügung dieses Schreibens und darauf hinweisen dass dieser Fehler der Kasse nicht von Ihnen zu verantworten ist. Ausserdem würde ich in diesem Widerspruch für den Fall der Abweisung einen rechtsmittelfähigen Bescheid anfordern und auch in diesem Fall den Rechtsweg ankündigen, also Klage.
Ich bin sicher, die Kasse wird Ihrem Widerspruch stattgeben.
Gruß
Czauderna
Hallo und vielen Dank für die Antwort.
Der "Verrückte" ist ja, dass wir damals schon einen Antrag für einen eigenen Versicherung fürs Kind mitgeschickt haben mit dem Hinweis, "nur wenn xxx nicht kostenfrei mitversichert werden kann." Da haben wir doch eigentlich alles richtig gemacht - aber jetzt müssen wir halt die Reaktion erstmal abwarten. Brief geht morgen in den Briefkasten, mal sehen...
Sehe ich die Bemerkung richtig, dass evtl. die Kasse gar keine Möglichkeit hat, den Status aufzuheben (wie in dem einen oft zitierten Urteil hier) - oder nur für die Zukunft und nicht rückwirkend?
Toll, dass es so ein gutes Forum gibt!
Nomax
Der "Verrückte" ist ja, dass wir damals schon einen Antrag für einen eigenen Versicherung fürs Kind mitgeschickt haben mit dem Hinweis, "nur wenn xxx nicht kostenfrei mitversichert werden kann." Da haben wir doch eigentlich alles richtig gemacht - aber jetzt müssen wir halt die Reaktion erstmal abwarten. Brief geht morgen in den Briefkasten, mal sehen...
Sehe ich die Bemerkung richtig, dass evtl. die Kasse gar keine Möglichkeit hat, den Status aufzuheben (wie in dem einen oft zitierten Urteil hier) - oder nur für die Zukunft und nicht rückwirkend?
Toll, dass es so ein gutes Forum gibt!
Nomax
Herzlichen Glückwunsch:
Das ist klipp und klar ein Verwaltungsakt.
Jetzt kannst Du dich erst einmal in den Sessel lehen und harren, was jetzt kommt.
Oh, oh, die Grenze betrug 2005 lediglich 3.900,00 Euro monatlich.
Bin jetzt schon gespannt, wie die Geschichte ausgeht.
Und wenn die Krankenkasse jetzt von der Verfahrensvorschriften her falsch vorgeht, dann besteht die Familienversicherung sogar unbegrenzt weiter.
Gucke Dir mal nachfolgendes LSG-Urteil an: http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=75124&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive
Da hat man der Kv die Vorgehensweise so richtig um die Ohren gehauen.
"Sehr geerte Frau xxx,
für xxx besteht nach Prüfung die Möglichkeit einer Familienversicherung. Somit wird xxx beitragsfrei ab dem xxx über Sie familienversichert.
Eine freiwillige Mitgliedschaft ist somit nicht mehr notwendig, wodurch wir auch keine Einzugsermächtigung mehr benötigen."
Das ist klipp und klar ein Verwaltungsakt.
Jetzt kannst Du dich erst einmal in den Sessel lehen und harren, was jetzt kommt.
Oh, oh, die Grenze betrug 2005 lediglich 3.900,00 Euro monatlich.
Bin jetzt schon gespannt, wie die Geschichte ausgeht.
Und wenn die Krankenkasse jetzt von der Verfahrensvorschriften her falsch vorgeht, dann besteht die Familienversicherung sogar unbegrenzt weiter.
Gucke Dir mal nachfolgendes LSG-Urteil an: http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=75124&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive
Da hat man der Kv die Vorgehensweise so richtig um die Ohren gehauen.
Also, die Krankenkasse muß den damaligen Verwaltungsakt "Sehr geerte Frau xxx, für xxx besteht nach Prüfung die Möglichkeit einer Familienversicherung. Somit wird xxx beitragsfrei ab dem xxx über Sie familienversichert. "
wirksam zurücknehmen bzw. für die Zukunft aufheben. Dabei ist ganz klar Ermessen auszuüben und die Verfahrensvorschriften sind zu beachten.
Wird dieses nicht beachtet, kann es in einem sozialgerichtlichen Verfahren dazu führen, dass dieser Bescheid wieder aufgehoben wird und das Kind immer noch familienversichert ist. Das Spielchen kann unendlich weitergehen.
Ich würde mich jetzt einmal ganz ruhig zurücklehnen und abwarten was kommt.
Frage: Du hast doch damals das Einkommen des privat Versicherten Ehegatten angegeben, richtig??! Bis Du explizit belehrt worden, jede Änderung in den Einkommenverhältnisse des Ehemannes mitzuteilen?
wirksam zurücknehmen bzw. für die Zukunft aufheben. Dabei ist ganz klar Ermessen auszuüben und die Verfahrensvorschriften sind zu beachten.
Wird dieses nicht beachtet, kann es in einem sozialgerichtlichen Verfahren dazu führen, dass dieser Bescheid wieder aufgehoben wird und das Kind immer noch familienversichert ist. Das Spielchen kann unendlich weitergehen.
Ich würde mich jetzt einmal ganz ruhig zurücklehnen und abwarten was kommt.
Frage: Du hast doch damals das Einkommen des privat Versicherten Ehegatten angegeben, richtig??! Bis Du explizit belehrt worden, jede Änderung in den Einkommenverhältnisse des Ehemannes mitzuteilen?
@Rossi
Es stand ein Passus, dass ich über Änderungen benachrichtigen muss, das habe ich auch unterschrieben. Insofern wird es wohl ab 2005 maximal bis zu so einem Zeitpunkt als Familienversicherung gehen, denke ich.
Aber mal sehen, was jetzt kommt.
Danke jedenfalls für die ausführlichen Infos. Ich berichte dann hier!
Nomax
Es stand ein Passus, dass ich über Änderungen benachrichtigen muss, das habe ich auch unterschrieben. Insofern wird es wohl ab 2005 maximal bis zu so einem Zeitpunkt als Familienversicherung gehen, denke ich.
Aber mal sehen, was jetzt kommt.
Danke jedenfalls für die ausführlichen Infos. Ich berichte dann hier!
Nomax
Das ist in erster Linie nicht gut.
Klaro, Du als Mitglied hast natürlich Mitwirkungspflichten im Sinne von §§ 60 ff SGB I. D. h., Du musst alles unverzüglich mitteilen, was für die Anspruchsvoraussetzungen wichtig ist. Diese Mitwirkungspflichten werden noch einmal durch die spezialgesetzliche Verpflichtung des § 205 SGB V (Meldepflichten) gestärkt.
Dann kommt aber das sog. aaabbber!
Die Familienversicherung für das Kind besteht ja nur deshalb nicht, weil das Einkommen des Vaters über eine gewisse Grenze liegt. Tja und der Vater ist nicht in der GKV somit auch nicht Mitglied auch nicht verpflichtet irgendetwas mitzuteilen. Nur Du bist verpflichtet.
Stell Dir vor, es soll Frauen geben, die gar nicht wissen, wie viel der Ehemann genau verdient.
Wir schauen einfach mal, was da so kommt und dann sehen wir weiter!
Klaro, Du als Mitglied hast natürlich Mitwirkungspflichten im Sinne von §§ 60 ff SGB I. D. h., Du musst alles unverzüglich mitteilen, was für die Anspruchsvoraussetzungen wichtig ist. Diese Mitwirkungspflichten werden noch einmal durch die spezialgesetzliche Verpflichtung des § 205 SGB V (Meldepflichten) gestärkt.
Dann kommt aber das sog. aaabbber!
Die Familienversicherung für das Kind besteht ja nur deshalb nicht, weil das Einkommen des Vaters über eine gewisse Grenze liegt. Tja und der Vater ist nicht in der GKV somit auch nicht Mitglied auch nicht verpflichtet irgendetwas mitzuteilen. Nur Du bist verpflichtet.
Stell Dir vor, es soll Frauen geben, die gar nicht wissen, wie viel der Ehemann genau verdient.
Wir schauen einfach mal, was da so kommt und dann sehen wir weiter!
Hallo Rossi,
tja, nun kam der Brief (nach einer Überprüfung der Einkommensverhältnisse).
Ich zitiere:
"Leider sind die Voraussetzungen für die Familienversicherung für xxxxx ab dem 01.01.2006 nicht mehr erfüllt. Eine kostenfreie Famileinversicherung ist nicht möglich, wenn ein Elternteil nicht gesetzlich krankenversichert ist und dessen Einkommen über der Jahresarbeitsentgeldgrenze liegt. VOraussetzung ist weiterhin, dass das Mitglied mit dem nicht gesetzlich versicherten Elternteil verheiratet ist. (...) EIne Familienversicherung ist daher nicht möglich und wir müssen diese ablehnen.
Die kostenfreie Familenversicherung wurde daher von uns zum 31.12.2005 beendet.
Für den weitere Versicherungsschutz bietet Ihnen die yyy eine kostengünstige eigenständige freiwillige Miegliedschaft an.
(...)
Gegen diesen Bescheid steht Ihnen der Rechtsbehelf des Widerspruchs zu. Dieser ist binnen einen Monats (...) usw."
Was sollen wir nun tun?
Nomax
tja, nun kam der Brief (nach einer Überprüfung der Einkommensverhältnisse).
Ich zitiere:
"Leider sind die Voraussetzungen für die Familienversicherung für xxxxx ab dem 01.01.2006 nicht mehr erfüllt. Eine kostenfreie Famileinversicherung ist nicht möglich, wenn ein Elternteil nicht gesetzlich krankenversichert ist und dessen Einkommen über der Jahresarbeitsentgeldgrenze liegt. VOraussetzung ist weiterhin, dass das Mitglied mit dem nicht gesetzlich versicherten Elternteil verheiratet ist. (...) EIne Familienversicherung ist daher nicht möglich und wir müssen diese ablehnen.
Die kostenfreie Familenversicherung wurde daher von uns zum 31.12.2005 beendet.
Für den weitere Versicherungsschutz bietet Ihnen die yyy eine kostengünstige eigenständige freiwillige Miegliedschaft an.
(...)
Gegen diesen Bescheid steht Ihnen der Rechtsbehelf des Widerspruchs zu. Dieser ist binnen einen Monats (...) usw."
Was sollen wir nun tun?
Nomax
Hallo,
zunächst einmal (wenn es gewünscht wird deinerseits) schriftlich innerhalb der Widerspruchsfrist einen formellen Widerspruch schriftlich (per Einschreiben) einlegen mit dem Vermerk dass die Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Ja, ein Anwalt wäre bei diesem Sachverhalt schon angeraten !
Nur mal so dahingedacht - vielleicht wäre ja die Krankenkasse bereit zu einem Deal - nämlich in der Form, dass die Herstellung der eigenen Mitgliedschaft für das Kind auf den 1. des Monats gelegt wird in dem die Kasse vom tatsächlichen Sachverhalt Kenntnis erhalten hat - das immer unter der Voraussetzung dass wirklich kein "schuldhaftes" Verhalten deinerseits vorgelegen hat was die Mitteilung über die Einkommenshöhe betrifft. Dann würde der Widerspruch zurückgezogen und auf den Rechtsweg verzichtet ??!!
Wie gesagt, nur mal so gesponnen - probieren würde ich es allemal.
Aber der Gang zum Fachanwalt ist schon der bessere Weg.
Gruß
Czauderna
zunächst einmal (wenn es gewünscht wird deinerseits) schriftlich innerhalb der Widerspruchsfrist einen formellen Widerspruch schriftlich (per Einschreiben) einlegen mit dem Vermerk dass die Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Ja, ein Anwalt wäre bei diesem Sachverhalt schon angeraten !
Nur mal so dahingedacht - vielleicht wäre ja die Krankenkasse bereit zu einem Deal - nämlich in der Form, dass die Herstellung der eigenen Mitgliedschaft für das Kind auf den 1. des Monats gelegt wird in dem die Kasse vom tatsächlichen Sachverhalt Kenntnis erhalten hat - das immer unter der Voraussetzung dass wirklich kein "schuldhaftes" Verhalten deinerseits vorgelegen hat was die Mitteilung über die Einkommenshöhe betrifft. Dann würde der Widerspruch zurückgezogen und auf den Rechtsweg verzichtet ??!!
Wie gesagt, nur mal so gesponnen - probieren würde ich es allemal.
Aber der Gang zum Fachanwalt ist schon der bessere Weg.
Gruß
Czauderna
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