Seit 08/2008 ohne KK und nun ALGII, was kommt auf mich zu?

[Rossi]

Es geht weiter mit den Schlupflochfällen.

Ein Fall aus einem benachbarten Kreis. Der Kunde hat schön den Musterwiderspruch eingesetzt, jedoch ohne Fachanwalt.

Prompt kam eine Ablehnung. Die innovative und creative Kasse hat natürlich versucht ihre Entscheidung mit der einschlägigen Rechtsprechung zu begründen.

Und wat macht die Kasse, wirft natürlich den Beschluss des LSG NRW in die Runde; die anderen 8 gegenteiligen Entscheidungen werden scharmvoll verschwiegen.

Für mich ist die Begründung des LSG NRW nach wie vor nicht nachvollziehbar. Das LSG geht auch auf die inhaltliche Auslegung des Gesetzes ein. Denn es hält fest:

An diesen Status knüpft das SGB V in der Fassung durch GKV-WSG für die Zuordnung zu einem der KV-Systeme stets an (vgl. z.B. BT-Drucksache 16/3100 S. 94)



Okay, es wird die Begründung zum Gesetzentwurf zitiert; kann und sollte man durchaus machen, wenn kein eindeutiges Ergebnis afugrund des Wortlautes des Gesetzes vorliegt. Bei diesem ganzen "und, oder und" Verknüpfungen wird man manchmal wuschig und weiß nicht wo her Hammer hängt.

Aber wenn man schon A sagt, dann sollte man auch B sagen und nicht nur die eine Begründung zum Gesetzentwurf zitieren (siehe oben) noch auch die andere Begründung, nämlich:

Gleiches gilt für die Personen, die unmittelbar vor dem Leistungsbezug weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und als hauptberuflich selbständig Erwerbstätige oder als versicherungsfreie Personen zu dem Personenkreis gehören, der grundsätzlich der privaten Krankenversicherung zuzuordnen ist. Die Regelung dient damit auch einer gleichmäßigeren Lastenverteilung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung.

Der Kunde aus dem benachbarten Kreis wird sich natürlich dagegen wehren und die eine jämmerliche Entscheidung mit 8 gegenteiligen Entscheidungen kontern.

Mal sehen, wie das dortige Sozialgericht es sieht. Ein Schlupflochverfahren war dort noch nicht anhängig.

Vor Gericht und auf hoher See, weiß man nie wohin die Reise geht.

[Vergil09owl]

Hm wird sich die ganze Sache nicht eh blad erledigen? so im Januar in Kassel?

[Rossi]

Okay, vergil, im Januar 2011 wird das höchste Gericht über die Deckungslücke im Basistarif entscheiden. Vermutlich bzw. hoffentlich wird unser Gesetzgeber etwas an die Bummelbacken bekommen und der hälftige Betrag im Basistarif ist zu übernehmen.

Damit entsteht hoffentlich keine Deckungslücke mehr, okay, soweit und sogut.

Aber die Schlupflochproblematik hat derzeit noch einen ganz anderen erheblichen Vorteil für die Betroffenen.

Gelingt es ihnen durch die Schlupflochproblematik wieder in die Solidargemeinschaft zu rutschen, dann brauchen sie nicht zur PKV zu dackeln und auch keine Strafzuschläge zu löhnen. Wir sind schon im Jahre 2010, der Strafzuschlag für die PKV beträgt derzeit locker 3.000,00 Euronen, den man sich sparen kann und sollte.

Gibt der Kunde klein bei, dann hat er keine monatliche Deckungslücke, aber Schulden von ca. 3.000,00 Ocken, die ihn in ein Leben lang verfolgen.

Palim, palim, vergil, was ist wohl besser? Was würdest Du machen?

[wunderbarer]

Wollte nochmal nachtragen wozu ich nicht gekommen bin die letzten monate.

Die GKV wurde in 2. Instanz dennoch dazu verdonnert mich aufzunehmen und dies ist nunmehr seid ein paar monaten so . Nach der entscheidung vom letzten male kam nach 3 Wochen nochmal ein schreiben wo alles begründet wurde und die KOA mich dann auch aufnahm . Es war demmnach so wie rossi es sagte.
Ich bin drin
danke nochmal

[Czauderna]

Wollte nochmal nachtragen wozu ich nicht gekommen bin die letzten monate.

Die GKV wurde in 2. Instanz dennoch dazu verdonnert mich aufzunehmen und dies ist nunmehr seid ein paar monaten so . Nach der entscheidung vom letzten male kam nach 3 Wochen nochmal ein schreiben wo alles begründet wurde und die KOA mich dann auch aufnahm . Es war demmnach so wie rossi es sagte.
Ich bin drin
danke nochmal

Hallo, Gratulation - ja, der Rossi, der hat es drauf.
Trotzdem sei auch hier festgestellt, dass die Kasse in der Sache nicht vorsäztlich falsch entschieden hat - wenn schon die 2. Instanz notwendig war um Recht zu sprechen, heisst das nicht automatisch dass die Kasse
gegen das Gesetz verstossen hat sondern dass es einer rechtlichen Klärung bedurfte.
Gruss
Czauderna

[Rossi]

Nee Günni, jenes sehe ich aber anders.

Es muss normalerweise nix geklärt werden, wenn der Wortlaut eines Gesetzes eine eindeutige Lösung bringt.

Und jenes ist immer wieder die gleiche Geschichte. Die Kasse denken vielfach, nö dat kann doch wohl nicht wahr sein. Hierbei übersehen sie eindeutig den Wortlaut des Gesetzes.

Auf der anderen Seite gibt es ja das LSG NRW, welches die Auffassung bzw. sage ich ja immer den Wunschdenken, der Kassen folgt.

Aber immerhin steht es jetzt 9:1 gegen die Kassen.

Wunderbarer, wenn Du den Beschluss schriftlich hast, dann möchte ich diesen bitte haben. Ich nehme ihn zu meiner Sammlung.

[wunderbarer]

ja habe ich - werd mal kopien machen und dann ablegen im netz oder wie auch immer zum download -sind so ca 3 wichtige seiten der rest bla bla bla.
gruss

[Czauderna]

Nee Günni, jenes sehe ich aber anders.

Es muss normalerweise nix geklärt werden, wenn der Wortlaut eines Gesetzes eine eindeutige Lösung bringt.

Und jenes ist immer wieder die gleiche Geschichte. Die Kasse denken vielfach, nö dat kann doch wohl nicht wahr sein. Hierbei übersehen sie eindeutig den Wortlaut des Gesetzes.

Auf der anderen Seite gibt es ja das LSG NRW, welches die Auffassung bzw. sage ich ja immer den Wunschdenken, der Kassen folgt.

Aber immerhin steht es jetzt 9:1 gegen die Kassen.

Wunderbarer, wenn Du den Beschluss schriftlich hast, dann möchte ich diesen bitte haben. Ich nehme ihn zu meiner Sammlung.

Hallo Rossi,
dieses Urteil um welches es hier geht wurde in der zweiten Instanz gefällt, also nehme ich mal "naiv" an, dass in der ersten Instanz das Gericht der Auffassung der Kasse gefolgt ist, oder "Wunderbarer" war auch in der ersten Instanz die Kasse unterlegen und hat Revision eingelegt ? - wenn ja, dann zieht mein Argument natürlich nicht, gebe ich zu. Wenn meine Annahme aber zutrifft Rossi, dann zieht dein Argument nicht und dein Statistik 9:1 gegen die Kassen beweist nur wieder einmal deine Unvoreingenommenheit, mehr nicht.
In einem Nachbaforum gibt es einen User "Machts Sinn", ein netter Mensch, genau wie du und fachlich sehr auf der Höhe - ihr muesstes Euch mal treffen und einen Fall diskutieren - wäre bestimmt sehr spannend für die Leser.
Gruss
Czauderna

[Rossi]

Nee Günni

also nehme ich mal "naiv" an, dass in der ersten Instanz das Gericht der Auffassung der Kasse gefolgt ist, oder "Wunderbarer" war auch in der ersten Instanz die Kasse unterlegen und hat Revision eingelegt ? -

Du hast den Beitrag von Wunderbarer vermutlich nicht richtig gelesen, oder ich.

Im erstinstanzlichen Verfahren wurde es abgemeiert, da der Richter unterstellt hat, dass wunderbarer noch selständig ist. Dabei hatte er schon längst das Gewerbe abgemeldet und nur noch vom Verkauf von irgendwelchen Habseeligkeiten gelebt. Da hatte er natürlich keine Chance mehr. Aber jenes wurde dann wohl im LSG Verfahren geklärt und die Kasse bekam etwas an die Bummelbacken.

Klasse ist natürlich Dein Äußerung:

Wenn meine Annahme aber zutrifft Rossi, dann zieht dein Argument nicht und dein Statistik 9:1 gegen die Kassen beweist nur wieder einmal deine Unvoreingenommenheit, mehr nicht

Boah!

Ich bin definitv nicht unvoreingenommen.

Die Schlupflochproblematik ist schließlich mein persönliches Baby. Sowohl meine Dozentenkollegin aus Berlin als auch ich, verkünden und verkaufen die Schlupflochproblematik sehr intensiv auf unseren Seminaren.

Und wenn schon 9 Sozialgerichte unseren Ausführungen sehr eindeutig folgen und 1 LSG ganz allein im Wald stehend es ablehnt, dann hat das meines Erachtens nichts mit Unvorgenommenheit zu tun. Ferner pflücke ist diese gegenteilige Entscheidung völlig auseinander!

[Czauderna]

Nee Günni

also nehme ich mal "naiv" an, dass in der ersten Instanz das Gericht der Auffassung der Kasse gefolgt ist, oder "Wunderbarer" war auch in der ersten Instanz die Kasse unterlegen und hat Revision eingelegt ? -

Du hast den Beitrag von Wunderbarer vermutlich nicht richtig gelesen, oder ich.

Im erstinstanzlichen Verfahren wurde es abgemeiert, da der Richter unterstellt hat, dass wunderbarer noch selständig ist. Dabei hatte er schon längst das Gewerbe abgemeldet und nur noch vom Verkauf von irgendwelchen Habseeligkeiten gelebt. Da hatte er natürlich keine Chance mehr. Aber jenes wurde dann wohl im LSG Verfahren geklärt und die Kasse bekam etwas an die Bummelbacken.

Klasse ist natürlich Dein Äußerung:

Wenn meine Annahme aber zutrifft Rossi, dann zieht dein Argument nicht und dein Statistik 9:1 gegen die Kassen beweist nur wieder einmal deine Unvoreingenommenheit, mehr nicht

Boah!

Ich bin definitv nicht unvoreingenommen.

Die Schlupflochproblematik ist schließlich mein persönliches Baby. Sowohl meine Dozentenkollegin aus Berlin als auch ich, verkünden und verkaufen die Schlupflochproblematik sehr intensiv auf unseren Seminaren.

Und wenn schon 9 Sozialgerichte unseren Ausführungen sehr eindeutig folgen und 1 LSG ganz allein im Wald stehend es ablehnt, dann hat das meines Erachtens nichts mit Unvorgenommenheit zu tun. Ferner pflücke ist diese gegenteilige Entscheidung völlig auseinander!

Hallo Klausi,
genau das ist es ja was den staunenden Leser so wundert dein zweiter "Beruf" ist es "Schlupflöcher" zu beschreiben und Abwehrmöglichkeiten zu vermitteln, dies natürlich völlig legal verstehts sich. Wenn es soetwas nicht schon gäbe muesste es erfunden werden - meine ich ernsthaft. NAtürlich ist es die Aufgabe dieses Forums den Hilfesuchenden dies auch zu vermitteln, aber genau so wie der Kollege "Machts Sinn", denn ich dir nicht umsonst nahebringen will, vermittelst Du als Moderator den pauschalen Eindruck - alle Kassen, und vor allem die Mitarbeiter fällen ihre Entscheidungen vorsätzlich zum Nachteil der Versicherten. Dass wir als "Kassenmitarbeiter" und Forenteilnehmer da meist die berühmte A-Karte ziehen, zieht sich wie ein roter Faden durch die entsprechenden Bretter der Foren.
9:1 - klingt wie Bayern-Suttgart - vernichtend geschlagen !!.
10 Fälle zu einem Sachverhalt, der tatsächlich schwierig ist und über den auch diskutiert werden muss, aber deine 10 Fälle sind "Einzelfälle" - nicht mehr und nicht weniger.
Mir geht es auch nicht darum ob nun eine Kasse mit ihrer Entscheidung einen Fehler gemacht hat, egal ob aus Unwissenheit oder Fahrlässigkeit - wenn etwas falsch ist mus es auch falsch genannt werden dürfen und muss auch rechtlich geklärt werden, dafür haben wir unsere Gerichtsbarkeit, aber hier den Eindruck zu vermitteln dassdie Kassen allgemein, berechnend, grundsätzlich gegen die Versicherten "arbeiten und entscheiden, diesem Eindruck muss widersprochen werden.
Ich freue mich für jeden Ratsuchenden der hier im Forum die Hilfe erhält, die ihm persönlich in seinem Fall weiterhelfen - ganz besonders freut es mich wenn ich es war der die Hilfe zuteil werden liess (wer tut das nicht), aber im Grundsatz ist das egal, Hauptsache geholfen.
Von deinem Fachwissen und deinen Beiträgen hier habe ich selbst schon sehr, sehr viel lernen und aufnehmen können, auch für meine täglich Praxis.
Ich halte dich deshalb für den Experten Nr. 1 hier, trotzdem bin ich dieser Meinung.
Wenn dir Klausi nicht gefällt, lasse ich es weg - Günni gefällt mir auch nicht.
Gruss
Czauderna

[Rossi]

Na ja, ich poste dann mal Günther.

Obwohl mir ist es egal, ob Du Klausi oder Rossi postest. So werde ich uff Arbeit immer angesprochen und kann damit leben.

Sorry, Du hast es immer noch nicht verstanden.

10 Fälle zu einem Sachverhalt, der tatsächlich schwierig ist und über den auch diskutiert werden muss, aber deine 10 Fälle sind "Einzelfälle" - nicht mehr und nicht weniger.

Nu bin ich mal wieder begeistert. Jetzt sind es auf einmal Einzelfälle, besser kann man sich nicht rausreden.

Ich bin seit über 30 Jahren in einer Verwaltung und habe es hoffentlich gelernt als exekutive Gewalt des demokratischen Rechsstaates mit Gesetzen umzugehen.

Ich versuche Gesetze zu lesen, um diese dann mit dem Sachverhalt - der vor mir liegt - eine Lösung zu finden.

Mein erster Slogan lautet immer, nehme den Wortlaut des Gesetzes und versuche hieraus eine eindeutige Lösung zu finden. Begehe niemals den Fehler, dass man vorher überlegt, ob es wohl richtig sein könnte. Denn jenes ist Wunschdenken.

Wenn man dies nicht will - warum auch immer - dann erleidet man eine Niederlage:

Zitat:

9:1 - klingt wie Bayern-Stuttgart - vernichtend geschlagen !!.

Ich mache Dir definitiv keinen Vorwurf, denn Du machst vermutlich nur jenes, was Dir deine Bosse vorgeben. Ob sie auch immer wussten, was sie taten? Ich hab´s schon mal eher gepostet, die letzte Klamotte, die von mir federführend ins Leben gerufen wurde, hat den GKVèn aufgrund einer völlig falschen Rechtsauslegung nur ca. schlappe 100 Mio Euro gekostet.

Sorry Günther, ich koche meinen Tee auch nur mit Wasser, bin sehr kritisch und ein absoluter Fan der wörtlichen Auslegung eines Gesetzes.

Es geht hier auch nicht um Fehler, die gemacht werden.

Das SG Gelsenkirchen (Richter Heiland - er gibt auch Seminare im SGB V) hat es zutreffend schon ziemlich früh in seinen Entscheidungen festgehalten. Wenn es so vom Gesetzgeber nicht gewollt war, dann ist einzig und allein der Gesetzgeber gefordert diese evtl. Lücke zu schließen.

Wenn der Gesetzgeber fuscht, dann bin ich definitiv der Erste, der als Robin Hood den Betroffenen hilft.

Ich weiß jetzt nicht, wie Du dich bei Deiner Steuererklärung verhälst? Überlegst Du auch immer, was wollte der Gesetzgeber und läßt dann einen Steuerfreibetrag außer acht. Oder kostest Du alles mögliche aus?

Ist zwar ein blöder Vergleich, aber so ist das Leben.

Ich habe das System nicht erfunden, muss aber damit leben und mich damit abfinden.

Günther, wir beide bekommen doch hier keinen Stress, oder? Ich möchte fachlich und sachlich mit den Kassen diskutieren.

[Rossi]

Nun denn, mein persönliches Steckenpferd. Ich bezeichene die Klamotte auf meinen Semiaren als sog. Schupflochfall.

Das Game geht weiter. Es wurde ein weiteres Tor erzielt. Gretchenfrage, wer hat das Tor einkassiert? Das weitere Tor hat leider die Kasse erneut einkassiert.

Also steht es jetzt 10 : 1 gegen die Kassen.

LSG Berlin-Brandenburg


[url]http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=139154&s0=§ 5 Abs. 5a SGB V&s1=&s2=&words=&sensitive=[/url]

Auszug:

Unmittelbarkeit setzt nach dem Wortlaut einen direkten zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt des (noch) Bestehens eines privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages und dem SGB II-Bezug voraus (ebenso: LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 6.05.2010 –L 9 KR 102/10 BER- und vom 21.05.2010 –L 9 KR 33/10 BER). Daran fehlt es hier. Die frühere Versicherung bei der D endete hier vor 1999.

Die Tatbestandsvoraussetzung der Unmittelbarkeit bezieht sich auch auf die zweite Ausschlussfallgruppe des § 5 Abs. 5a SGB V: Die Pflichtversicherung für bislang weder gesetzlich und privat Versicherte ist nur ausgeschlossen, wenn die näheren Voraussetzungen unmittelbar vor dem SGB II-Bezug vorgelegen haben (ebenso ausführlich und zutreffend SG Berlin, Urteil vom 13.09.2010 -S 166 KR 527/10 juris mit Bezug auf LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 21.05.2010). Neben der Systematik innerhalb des Absatzes und dem Normzweck kann dies aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V hergeleitet werden. Dort ist ausdrücklich der Fall einer Zäsur normiert zwischen der früheren Versicherung und dem aktuellen Zeitpunkt: Das Gesetz verwendet für die Anknüpfung an einen früheren Zustand die Formulierung "zuletzt".

Die Antragstellerin war vor dem 4. Januar 2010 weder gesetzlich noch privat krankenversichert. Das Bestehen eines (steuerfinanzierten) Gesundheitssystems eines anderen Staates ist etwas anderes als eine inländische Versicherung, bei der den Leistungen im Leistungsfalle Beitragspflichten des Versicherten gegenüberstehen.




Na ja, wieder so ein komischer Richter, der auf den Wortaut des Gesezte herumreitet, oder?

[Rossi]

Es geht natürlich weiter.

Aber jetzt haben wir schon das erste Urteil (kein Beschluss/Schnellverfahren) vom LSG Berlin-Brandenburg.

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 1 KR 326/10 11.03.2011

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=140337&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive

Die Begründung ist kurz und prägnand; man bezieht sich auf die ausführlichen anderen Entscheidungen.

Die beklagte Kasse hat natürlich die derzeit einzig andere Entscheidung des LSG NRW in den Ring geworfen. Jedoch ohne Erfolg.

Unmittelbarkeit setzt nach dem Wortlaut einen direkten zeitlichen Zusammen-hang zwischen dem Zeitpunkt des (noch) Bestehens eines privatrechtlichen Krankenversiche-rungsvertrages und dem SGB II-Bezug voraus (ebenso: LSG Berlin-Brandenburg, Beschlüsse vom 6.05.2010 –L 9 KR 102/10 BER- und vom 21.05.2010 –L 9 KR 33/10 BER). Daran fehlt es hier: Die frühere Versicherung in der PKV endete hier am 20. Januar 2008, mehr als einein-halb Jahre vor dem Bezug von Alg II. Zwischenzeitlich lag keinerlei Krankenversicherung mehr vor. Der Kläger war mithin unmittelbar vor dem Bezug von Alg II nicht privat sondern überhaupt nicht krankenversichert.

Die Tatbestandsvoraussetzung der Unmittelbarkeit bezieht sich jedoch auch auf die zweite Ausschlussfallgruppe des § 5 Abs. 5 a SGB V: Die Pflichtversicherung für bislang weder gesetzlich und privat Versicherte ist nur ausge-schlossen, wenn die näheren Voraussetzungen unmittelbar vor dem SGB II-Bezug vorgelegen haben (ebenso ausführlich und zutreffend SG Berlin, Urteil vom 13.09.2010 -S 166 KR 527/10 juris mit Bezug auf LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 21.05.2010 – L 9 Kr 33/10 B ER). Neben der Systematik innerhalb des Absatzes und dem Normzweck kann dies aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V hergeleitet werden. Dort ist ausdrücklich der Fall einer Zäsur normiert zwischen der früheren Versicherung und dem aktuellen Zeitpunkt: Das Gesetz verwendet für die An-knüpfung an einen früheren Zustand die Formulierung "zuletzt".

Der Antragsteller war vor dem 29. September 2009 weder gesetzlich noch privat krankenversi-chert. Er war weiter weder zuletzt hauptberuflich erwerbstätig (§ 5 Abs. 5a S. 1, Alt. 2, Abs. 5 SGB V) noch versicherungsfrei (§§ 5 Abs. 5a S. 1, Alt. 2, 6 Abs. 1 und 2 SGB V).

Das gefundene Ergebnis entspricht auch der amtlichen Begründung zu § 5 Abs. 5 a SGB V (BT Drucksache 16/3100, Seite 94). Danach sind in die Versicherungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen Personen, die nicht zuletzt gesetzlich oder privat krankenver-sichert gewesen sind, wenn sie zu dem Personenkreis gehören, der seinem Status nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist. Dies soll insbesondere nicht für Beamte, beamtenähnlich abgesicherte Personen sowie für beruflich selbständige Berufstätige gelten; diese würden der privaten Krankenversicherung zugeordnet. Der Kläger war zuletzt ohne Krankenversicherungsschutz, er war weder privat noch gesetzlich krankenversichert, und er ist kein Beamter, keine beamtenähnliche Person und auch kein hauptberuflich Selbständiger mehr. Er hat sich vielmehr durch die Aufgabe seines selbständigen Gewerbes 3 Monate vor dem Be-zug von Alg II von diesem Personenkreis abgewandt.


Damit steht es jetzt wohl 11 : 1 gegen die Kassen.

[Vergil09owl]

Das Wort unmittelbar ist ja auch entscheidend, heißt aber auch wenn denn unmittelbar PKV und selbst undsoweiter PKV = Bassistarif, mehr heißt das nicht. Sollte er allerdings die Auschlußtatbestände nach § 6 SGB V erfüllen, keine GKV.

Die Revision war zuzulassen um eine Klärung des Begriffs der Unmittelbarkeit in § 5 Abs. 5 a SGB V durch das Bundessozialgericht herbeizuführen.


Heißt das das Ganze jetzt noch nach Kassel geht um eine entgültige Klärung zu erfahren?

[Rossi]

Tja, vergil, die Revision beim BSG wurde zugelassen.

Jetzt muss die beklagte Kasse entscheiden, ob sie zum BSG marschiert oder den Schwanz jetzt schon einzieht.

Der Kläger wird wohl kaum gegen diese Entscheidung angehen.