Pflegekasse lehnt Antrag auf Wohnumfeldverbessernde Maßnahme ab

[fragensteller999]

Situation:
ich helfe einem 89jährigen Verwandten beim Papierkrieg
Durch diverse gesundheitliche Komplikationen ist er seit April pflegebedürftig. Pflegegrad 3.
Er wohnt alleine in einem großen Haus. Früher hat er alles selber gemacht und war fit, jetzt ist er etwas wackelig auf den Beinen aber sonst noch ganz selbständig.

Für ihn hatte ich einen Antrag an die ikk classic formuliert auf eine "wohnumfeldverbessernde Maßnahme". Und zwar einen Handlauf zur Absicherung der Kellertreppe. Die Treppe ist alt, steil und hat keinerlei Hanldlauf. Zudem geht es rechts (kein Geländer) ungesichert runter. Es besteht erhebliche Sturzgefahr wenn man nicht mehr gut zu Fuß ist.
Im Keller ist seine Waschmaschine und er hängt dort Wäsche auf. Bzw. hat er früher gemacht jetzt traut er sich nicht mehr die Treppe runter.
Dem Antrag beigelegt war ein Kostenvoranschlag einer Fachfirma und Fotos.

Heute kam die Ablehung von der ikk classic
dem Antrag ... können wir nicht entsprechen.
Die Pflegekasse der IKK classic kann finanzielle Zuschüsse zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes gewähren, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder hergestellt wird
Laut den Unterlagen wird der Handlauf benötigt um die Waschmaschine zu beidenen und die Wäsche aufzhängen. Es handelt sich somit um keinen pflegerelevanten Raum. Die Wäsche kann von der im Antrag genannten Pflegeperson gewaschen werden bzw. durch einen Pflegedienst (über die Entlastungsleistungen). ...

Ich habe den folgenden Widerspruch entworfen.
gegen Ihre Entscheidung vom 11.06.24 lege ich Widerspruch ein.
Laut Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) - § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, Absatz (4), 1. Satz ist Voraussetzung für die Bewilligung, „wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird“.
Die Voraussetzungen sind mit einem „oder“ verknüpft, es ist daher lediglich eine der Bedingungen notwendig, damit die Voraussetzungen erfüllt sind.
Der Teilsatz „oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird“ ist erfüllt. Da Herr X die Treppe ohne Handlauf nicht benutzen kann, kann er derzeit nicht selbst Wäsche waschen und ist somit auf die Hilfe Dritter angewiesen.
Durch den beantragten Handlauf für die Treppe wird Herr X in die Lage versetzt selbständig Wäsche zu waschen ohne Hilfe von Dritten. Somit trägt diese Maßnahme zur Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung bei.
Ihr Argument es handele sich nicht um einen pflegerelevanten Raum ist somit irrelevant.
Unabhängig davon möchte ich hilfsweise anführen, dass ihr Argument „Die Wäsche kann von der im Erstantrag genannten Pflegeperson gewaschen werden“ völlig praxisfern ist. Person Y wohnt 103km von Herrn X entfernt (ca 70 Minuten Fahrtzeit eine Strecke) und kann daher nicht zum Wäsche waschen zu Herrn X fahren.

Bevor ich den Wiederspruch abschicke, wollte ich gerne auf Eurer Wissen zurückgreifen. Fehlen da wichtige Argumente? Oder hat die Kasse gar recht?
Vielen Dank

[Czauderna]

Hallo,
also, den Widerspruch würde ich auf jeden Fall einlegen, allerdings ist die Begründung, dass die Pflegeperson wegen der genannten 70 km nicht für die Wäsche zuständig wäre, nicht so richtig nachvollziehbar, denn schließlich ist sie doch die Pflegeperson und als solche müsste sie doch auch die Pflege vornehmen. Das passt nicht bzw. würde nur dann passen, wenn die Pflege ausschließlich von einem Pflegedienst vorgenommen würde und es würde kein Pflegegeld, sondern nur Sachleistungen für den Pflegedienst erbracht.
Gruss
Czauderna

[fragensteller999]

Danke für das prompte Feedback.
Es sind Kombileistungen beantragt. Der Pflegedienst kommt einmal täglich und organisiert Medikamentengabe und Hilfe bei der Körperpflege.

Ich wollte auf das zentrale Argument "Wiederherstellung einer möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen" abstellen. Das steht ja im Gesetzestext udn ist in dem Fall ja voll zutreffend.

Was ist mit dem Argument der Kasse "Es handelt sich somit um keinen pflegerelevanten Raum.". Das stimmt zwar ist aber zumindest nach dem Wortlaut des Gesetzestextes irrelevant, oder?

[Czauderna]

Hallo,
ob das relevant ist oder nicht, entscheidet wahrscheinlich aufgrund des Widerspruchs der Medizinische Dienst, der dann vor Ort sich die Sache selbst anschaut. Muss eigentlich aber nicht von sich aus ein Treppenauf- bzw. -abgang sowieso einen Handlauf haben ?.
Gruss
Czauderna

[fragensteller999]

Okay, werde dann mal den Widerspruch einlegen für ihn.

Heute sicher schon
Das Haus ist um 1910 rum gebaut. Damals wohl nicht.

[fragensteller999]

FYI: Die ikk classic hat auch den Widerspruch abgewiesen.
Er wird das jetzt selbst bezahlen.