Leistungen GKV und PKV Zusatzversicherung

[tomw]

Hallo,

mich würde Ihre/Eure Einschätzung zu folgendem Sachverhalt interessieren:

Rahmenbedingungen
o Gesetzliche Krankenversicherung (AOK), AOK wurde vor der OP über die Einweisung des Facharztes informiert
o Krankenhauszusatzversicherung (Debeka, Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung)
o OP-Vorbereitung in Klinik 1 Tag (AOK Gesundheitskarte wurde eingelesen)
o OP und Stationärer Aufenthalt 4 Tage

Obwohl mit der Klinik vereinbart war, dass Wahlleistungen direkt mit der Debeka abgerechnet wurden legt diese über die PVS BW eine privatärztliche Rechnung über Leistungen zur OP vor.

Rechnung bei der Debeka eingereicht mit der Bitte um Prüfung und Erledigung der auf sie entfallenden Kosten.

Rechnung bei AOK eingereicht mit der Bitte um Prüfung und Erledigung des auch bei einer rein gesetzlichen Krankenversicherung entstandenen Kosten.

AOK teilt mit, dass es sich um eine privatärztliche Rechnung handele und sie dazu keine Kosten erstatten würde. Ist das korrekt so oder wäre die
AOK unabhängig von der Art der Rechnung nicht in der Pflicht zumindest die ohne eine Zusatzversicherung entstandenen Kosten zu tragen ?

Kann es sein, dass Kunden mit vergleichbaren Verträgen ab und an zwischen den beiden Parteien "zerrieben" werden ?

Vielen Dank für Hinweise zum Fall und Viele Grüße,
Tom

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum
Die Kasse hat da schon recht, allerdings gibt es die Möglichkeit des Kostenerstattungsverfahrens - https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kostenerstattung-in-der-gkv.html, das aber nur dann greift, wenn man es vorher beantragt hat bei der Kasse.
War denn die stationäre Behandlung komplett als Privatbehandlung durchgeführt oder ging es nur um zusätzliche Wahlleistungen ?
Wenn demnach die Kasse bereits für die stationäre Behandlung an das Krankenhaus gezahlt hat, dann wäre sie ihrer Leistungspflicht in vollem Umfang nachgekommen.
Gruss
Czauderna

[RolandPKV]

Meines Wissens nach wird die Rechnung für eine wahlärztliche Behandlung immer dem Patienten zugeschickt und nie direkt dem privaten Krankenversicherer. Die AOK geht dies natürlich überhaupt nichts an.

[tomw]

Hallo und willkommen im Forum
Die Kasse hat da schon recht, allerdings gibt es die Möglichkeit des Kostenerstattungsverfahrens - https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kostenerstattung-in-der-gkv.html, das aber nur dann greift, wenn man es vorher beantragt hat bei der Kasse.
War denn die stationäre Behandlung komplett als Privatbehandlung durchgeführt oder ging es nur um zusätzliche Wahlleistungen ?
Wenn demnach die Kasse bereits für die stationäre Behandlung an das Krankenhaus gezahlt hat, dann wäre sie ihrer Leistungspflicht in vollem Umfang nachgekommen.
Gruss
Czauderna

Die AOK hat vor der OP die Einweisung des Facharztes erhalten (Formblatt 2a und 2b) und diese Einweisung wurde im Original auch der Klinik übergeben. Auch das Schreiben der Debeka zu deren Kostentragungsumfang wurde der Klinik übermittelt.

Bei der stationären Behandlung war die Chefarztbehandlung (wohl nur die Mehrkosten gegenüber der Standardbehandlung als gesetzlicher Patient) und die Mehrkosten für das Zweibettzimmer Kostenangelegenheit der Debeka. Die AOK hat nicht mitgeteilt, ob und wenn ja welche Kosten sie im Zusammenhang mit der OP-Vorbereitung bzw. der OP getragen hat. Vielleicht gibt mir da demnächst die Patientenquittung Aufschluss.

[tomw]

Meines Wissens nach wird die Rechnung für eine wahlärztliche Behandlung immer dem Patienten zugeschickt und nie direkt dem privaten Krankenversicherer. Die AOK geht dies natürlich überhaupt nichts an.

Ihr Wissen passt aber nicht zu den hier getroffenen Vereinbarungen mit der Klinik (inkl. Erfassung des Kostenträgers für die Wahlleistungen Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer) und Einlesen der AOK Gesundheitskarte sowie Übermittlung der Bestätigung der Kostenübernahme zu den Wahlleistungen der Debeka an die Klinik.

Zudem: Wie soll der Patient aus der Rechnung der PVS BW herauslesen, ob und wenn ja welche abgerechneten Leistungen Standard (gesetzliche KV) sind und welche Wahlleistung (da steht nichts von Chefarztbehandlung, Zweibettzimmer) ?

[RolandPKV]

Du hattest also eine schriftliche Bestätigung der Klinik, dass die Wahlleistungen direkt mit der Debeka abgerechnet werden? Wäre ungewöhnlich, aber ist natürlich nicht auszuschließen.

[GS]

Hallo zusammen,

tomw schreibt:
Obwohl mit der Klinik vereinbart war, dass Wahlleistungen direkt mit der Debeka abgerechnet wurden legt diese über die PVS BW eine privatärztliche über Leistungen zur OP vor.

Kann es sein, dass zwischen Klinik und Patient/Versichertem zwar vereinbart war, die Wahlleistung "Zweibettzimmer" direkt zwischen Klinik und Debeka abzurechnen, nicht aber auch die Wahlleistung "Privatärztliche Behandlung"? Was genau steht in der Wahlleistungsvereinbarung, die Ihr hoffentlich noch zu Hause bei den Unterlagen habt?

Letzteres, also die Direktabrechnung zwischen Arzt und Versicherer, wäre sehr ungewöhnlich. Zumindest von der Vollversicherung her kenne ich es so, dass die Arztrechnung - egal ob direkt von der Klinik oder via PVS - an den Vertragspartner des Wahlarztes, also den Patienten/Versicherten geht und nicht an den Nicht-Vertragspartner, die (private) Krankenversicherung.

Bei den letzten drei stationären Behandlungen meiner (UKV-)zusatzversicherten Frau seit 2010 wurde jeweils die Wahlleistung "Einbettzimmer" direkt mit der UKV abgerechnet, die Rechnungen zur Wahlleistung "Ärztliche Behandlung" kamen von der PVS an meine Frau als Vertragspartnerin der Ärzte. Ein Problem war das in keinem der drei Fälle.

Edit:
@tomw, diese Frage hätte besser in die Forenrubrik "Private Krankenversicherung / Zusatzversicherung" gepasst. Aber sicher findet sie noch ihren Weg dorthin.

[GS]

@tomw:

tomw schreibt:
AOK teilt mit, dass es sich um eine privatärztliche Rechnung handele und sie dazu keine Kosten erstatten würde. Ist das korrekt so oder wäre die
AOK unabhängig von der Art der Rechnung nicht in der Pflicht zumindest die ohne eine Zusatzversicherung entstandenen Kosten zu tragen ?

zum Satz 1. Das ist korrekt so.
Zum Satz 2 ab "oder": Nein, denn da könnten ja auch Kosten entstanden - besser: verursacht worden - sein, die einerseits die AOK nicht beträfen und andererseits auch von der Zusatzversicherung nicht gedeckt sind.
Frag mich nicht, welche das sein könnten, sondern hinterfrage besser deine eigene unspezifische Fragestellung.

Kann es sein, dass Kunden mit vergleichbaren Verträgen ab und an zwischen den beiden Parteien "zerrieben" werden ?

Grundsätzlich nicht. Aber grundsätzlich gerät auch niemand, der sich nicht vor einen Bagger wirft, unter einen solchen.

Was macht denn nun die Wahlleistungsvereinbarung "Privatarzt / Debeka" zum Zwecke der Nichtbelästigung des beiderseitigen Vertragspartners Patient/Versicherter? Dazu ist seit 3.4. ca. 17.13 Uhr MESZ Funkstille, wogegen vorher die Drähte nahezu geglüht haben? z. B. hier

tomw an RolandPKV:
Ihr Wissen passt aber nicht zu den hier getroffenen Vereinbarungen mit der Klinik

[Saxum]

Die AOK hat Ihre Leistungspflicht damit erfüllt, dass die Krankenkassenkarte eingelesen und über über diese die Allgemeinen Krankenhausleistungen abgerechnet werden. Die Rechnung die man hier Erhalten hat ist höchstwahrscheinlich ganz und gar alleine in diesem Fall der Debeka mit der privaten Krankenzusatzversicherung zuzurechnen.

Da darin aufgeführten Kosten müssten diejenigen sein, welche über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen bzw. Wahlleistungen darstellen und fallen daher nicht in die Zuständigkeit der AOK bzw. gesetzlichen Krankenkassen.

https://www.bundesgesundheitsministeriu ... ungen.html

[tomw]

Danke für die Hinweise der Mitleser.

Wenn das Krankenhaus auf Basis der Vereinbarungen zur Debeka Zusatzversicherung und den hierzu angegebenen Versicherungsnummer und Datenfreigabe mit der Debeka UND der AOK direkt abgerechnet und das Krankenhaus diese Abrechnungen auch mir zur Verfügung gestellt hätten wäre das transparent gewesen. Offensichtlich ist Transparenz nicht gewünscht, aber gerade die könnte dazu führen, dass Doppeltabrechnungen oder nicht nachvollziehbar hohe Abrechnungen hinterfragt werden könnten.

Zwischenzeitlich stehen die Daten der AOK via Patientenquittung zur Verfügung: Der AOK wurden von der Klinik ca. 5.000 € berechnet, der Debeka ca. 1.300 €. Mein Urologe hat mir die Antwort auf eine Anfrage an dieselbe Klinik für dieselbe OP als Privatpatient angefragt und als Antwort erhalten: ca. 20.000 €

[tomw]

Du hattest also eine schriftliche Bestätigung der Klinik, dass die Wahlleistungen direkt mit der Debeka abgerechnet werden? Wäre ungewöhnlich, aber ist natürlich nicht auszuschließen.

Im Rahmen der Datenerfassung wurde die Zusatzversicherung eingetragen (Debeka und Versicherungsnummer) und durch Unterschrift bestätigt, dass das Krankenhaus die Abrechnungsdaten an die Debeka übermitteln darf.

[tomw]

@tomw:

Kann es sein, dass Kunden mit vergleichbaren Verträgen ab und an zwischen den beiden Parteien "zerrieben" werden ?

Grundsätzlich nicht. Aber grundsätzlich gerät auch niemand, der sich nicht vor einen Bagger wirft, unter einen solchen.

Polemik sollte gerade in diesem Forum keinen Platz haben !

[RolandPKV]

Zwischenzeitlich stehen die Daten der AOK via Patientenquittung zur Verfügung: Der AOK wurden von der Klinik ca. 5.000 € berechnet, der Debeka ca. 1.300 €. Mein Urologe hat mir die Antwort auf eine Anfrage an dieselbe Klinik für dieselbe OP als Privatpatient angefragt und als Antwort erhalten: ca. 20.000 €

Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden für GKV- und PKV-Patienten gleich berechnet, also in Deinem konkreten Fall mit ca. 5.000 Euro. Mehr Details dazu findest Du hier https://www.privat-patienten.de/im-krankenhaus/krankenhausrechnung/allgemeine-krankenhausleistungen/

Daher kann die Auskunft Deines Urologen nicht korrekt sein.

[GS]

Hallo tomw

tomw schreibt:
Polemik sollte gerade in diesem Forum keinen Platz haben !

Ich hoffe, dass dein 4-tägiger Krankenhausaufenthalt im Frühjahr die gewünschte Besserung gebracht hat. Und schön, dass du dich wieder dazu gemeldet hast, nachdem Zahlen auf dem Tisch liegen.
Beides ist weder ironisch noch polemisch gemeint.

Zu den Zahlen - ja, @RolandPKV war schneller - von denen du berichtest:
Wenn die AOK 5.000 € übernommen hat und die Debeka als Zusatzversicherung für die Wahlleistungen "Wahlarzt" und "zuschlagspflichtiges 2-Bettzimmer" weitere 1.300 €, insgesamt also 6.300 €, dann hätte ein entsprechender, üblicher PKV-Vollkostentarif für dieselbe Behandlung und Unterbringung in demselben Zimmer exakt 6.340 € übernommen, eben ohne Abzug von 4 x 10 € Eigenanteil für gesetzlich Versicherte.
Und zwar auch dann, wenn dieselbe Klinik dem betreffenden Vollversicherten eine Rechnung über 20.000 € - wie vom Urologen orakelt - präsentiert hätte.

Wenn der - also der Patient, nicht der Urologe - dann meint, er müsse diese 20.000 € der Klinik überweisen, ist ihm das nicht verboten.

Gruß
von GS

[PKVLaie]

Ich habe schon häufiger gelesen das Einzelzimmer priorisiert an PKV-Vollversicherte vergeben werden, und GKV-Versicherte mit Zusatzversicherung seltener eines erhalten.
Insofern vermute ich schon, das es Unterschiede in der Kostenerstattung gibt.
Ob die so groß sind wie von dem zitierten Urologen genannt, ist aber m.E. dennoch fraglich.