Kann KV Krankengeld rückfordernd bzw. Blockfristen neu berechnen

[Clarice]

Hallo liebe Foren-Mitglieder!

Vielen Dank für die Aufnahme, ich habe natürlich direkt eine Frage.

Ich habe ein Schreiben von der KV erhalten, dass mein Krankengeld endet, weil die 78 Wochen erreicht sind. Man ist der Ansicht, dass eine Diagnose von Tag 1 der Blockfrist mit einer aktuellen Diagnose zusammengehört. Ich bin anderer Ansicht und kann dies mit Befund belegen. Mir ist klar, dass die KV dem dann immer noch nicht nachgeben muss und mein Widerspruch abgelehnt werden könnte. Ich möchte es dennoch versuchen.

Mich treibt jedoch etwas anderes um, nämlich dass ich die Krankenkasse darauf stoße, dass sie selbst vermutlich bereits bei der Krankengeld Bewilligung in 2022 einen Fehler gemacht haben. Also ich möchte mir nicht ins eigene Knie schießen.

Ich bin Laie und muss mich jetzt mit dem ganzen Kram befassen, seht mir bitte nach, wenn ich mich ggf. falsch ausdrücke.

Folgender Sachverhalt meiner AUs und KG-Bezüge

AU 1 - Dezember 2019 bis August 2020, ca. 36 Wochen AU
Diagnose A

AU 2 - Mai 2022 bis September 2023, ca. 66 Wochen (auf diese Frist bezieht sich die KV nun)
Diagnose B und Diagnose C
Diagnose C ist aus meiner Sicht in Zusammenhang mit Diagnose A zu sehen und AU 1 zu sehen und fehlt noch in diese Blockfrist

AU 3 - September 2024 bis laufend (bzw. auch einzelne Tage/Wochen vorher) - bisher ca. 11 Wochen
Diagnosen D und E


Nun will mich die Krankenkasse „aussteuern“, weil sie sagt, Diagnose C stünde in Zusammenhang mit D und E und ich entsprechend die 78 Wochen erreicht habe.


Nun die eigentliche Frage:
Kann die KV den Krankengeldbezug von AU 2 rückwirkend wieder kürzen und somit zurückfordern, wenn sie die Erkrankungen und die Krankengeldzahlung mit 1. AU in Verbindung bringt und die Zeiträume rückrechnet? Geht das überhaupt?

Dann wäre ich nämlich bei AU 2 bereits nach ca. 42 Wochen in eine Aussteuerung geraten.
Theoretisch müsste ich mich dann rückwirkend arbeitslos melden, was sicher nicht geht.

Ich hoffe das war verständlich erklärt?

vielen Dank für Eure Antworten im Voraus.
Clarice

PS: ich habe mich natürlich schon beim Arbeitsamt gemeldet, damit da nichts verloren geht.

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum
so wie geschildert könnte das rein rechnerisch passen, allerdings liegt hier ein Fehler der Kasse vor, da hätte man am 3.9. schon handeln müssen seitens der Kasse, meine ich.
Erfolgt die Rückforderung per Bescheid, also mit folgenden Inhalten
1. Entscheidung
2. Gesetzliche Grundlage
3. Rechtsbehelfsbelehrung
wenn ja, dann wäre Widerspruch erforderlich und das sollte, meiner Meinung nach, drinnen stehen, dass du dich bei der Berechnung und der Auszahlung des Krankengeldes auf die Klasse verlassen hast und das erhaltene Geld in gutem Glauben verbraucht hast.
Aber soweit ist es ja noch nicht.
Ob tatsächlich ein Zusammenhang zwischen Diagnose D und Diagnose C besteht, das muss die Kasse dann auch belegen können, z.B. durch Einschaltung des medizinischen Dienstes.
Gruss
Czauderna

[Clarice]

Herzlichen Dank, Czauderna, für die prompte Antwort!

Ich weiß nicht ob wir vom Gleichen reden

Mein Sorge ist, dass wenn ich gegen den jetzigen Bescheid (Aussteuerung) vorgehe, und die KV darauf hinweise/belege, dass Diagnose C nicht in Zusammenhang mit D/E steht, sie merken, dass C aber zu A gehört (sie es aber damals nicht bemerkt haben).

Ggf. hätten Sie mir bei AU 2 dann nur 42 statt 66 Wochen KG zahlen müssen, da es hier einen Zusammenhang der Erkrankungen gab und ich bei AU 1 bereits 36 Wochen KG hatte.

Wenn Sie das zurückrechnen dürfen, könnte für 2023 KG für 24 Wochen zurückgefordert werden. Und Rückwirkend keine Chance auf Arbeitslosengeld.

Genau: der Fehler liegt hier bei der KV aber sie hätten schon in 2023 handeln müssen.

Oh weh, es ist so kompliziert.

LG Clarice

[Czauderna]

Hallo,
ja, das könnte genau so ablaufen. Allerdings gilt hier noch viel mehr die Tatsache, dass es nicht an dir lag und man deshalb kein Krankengeld von dir zurückfordern kann, dass du natürlich für deinen Lebensunterhalt bereits verbraucht hast. Das wäre dann für die Kasse ein "Vermögensschaden", d.h., wenn man keinen Mitarbeiter/in wegen grober Fahrlässigkeit haftbar machen kann, dann bleibt der Schaden eben bei der Kasse. Natürlich wird die Kasse es erstmal versuchen (Theorie), aber sicherlich nicht mit einem Bescheid. Ich habe schon verstanden, worum es dir geht. Ich habe in meiner Praxis auch schon solche Fälle gehabt, bei denen festgestellt wurde, dass da etwas falsch gelaufen war, aber Krankengeldrückforderungen gegenüber Versicherten, die ohne deren Beteiligung alleine durch einen Fehler auf unserer Seite entstanden waren, die gab es nicht.
Gruss
Czauderna

[Clarice]

Hallo Czauderna,
alles klar. Dann habe ich es soweit verstanden denke ich. Danke dir für Deine Antwort und Erläuterung.

Ich werde noch mal in mich gehen und drüber schlafen. Ggf. mache ich den Widerspruch doch direkt mit Anwalt (habe Rechtsschutz mit Sozialrecht).
Habe ja noch knapp 3 1/2 Wochen Zeit

Ich bin unbefristet eingestellt seit über 30 Jahren. Die jetzige (orthopädische) Erkrankung hat mit OP sehr gute Chancen auf Genesung und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Und ich möchte echt nicht vom Arbeitsamt zur Rentenversicherung (Erwerbsminderung) geschubst werden.
Diese ganze Bürokratiekram (und Stress) von den Behörden, die einen alle von der Payroll haben wollen , ist jetzt nicht erstrebenswert.

Schönes Wochenende,
Clarice