Kostenerstattung Zahnersatz

[Finca Drago]

Liebes Forum Team,
Meine Frau und ich leben seit einigen Jahren in Spanien.
Wir sind seit Jahrzehnten in der GKV, zuletzt als Familienversicherte, mittlerweile als Rentner. Unsere Rente beziehen wir ausschließlich aus Deutschland.
Zusätzlich sind wir über das europäische S1 Formular auch in der spanischen seguridad social.

Eine Kostenerstattung meines eingereichten Kostenvorschlag und Behandlungsplan lehnt die Kasse auf Verweis zum EG VO 987/09 in Verbindung mit EG VO 883/04 ab und verweisen mich an die seguridad social.

Am 15.6. habe ich Widerspruch eingelegt mit folgenden Begründungen (ich zitiere):
Gem. span. Dekret 1030/2006 ist Zahnersatz ausgeschlossen und wird nicht erstattet. Ich verweise auf das Urteil des Sozialgerichts (L9 KR 239/18), in dem es heißt:" Zwar ist der Wohnsitzstaat primär zuständig, wenn dieser keinen Anspruch gewährt, an zweiter Stelle der rentengewährende Mitgliedstaat, wenn nach dem Recht dieses Staates ein Anspruch besteht".
Dies bedeutet für mich, der ich Resident in Spanien bin, die Kosten, die hier nicht übernommen werden, diese in dem Staat einfordern kann, von dem die Rente bezogen wird. Und das ist ausschließlich Deutschland.

Desweiteren hatte meine Frau 2018 eine Rechnung für Zahnersatz eingereicht und erhielt am 18.9.2018 folgende Antwort:
" Als gesetzlich Versicherte können Sie sich von einem Zahnarzt in jedem Land der europäischen Union behandeln lassen. Dazu gehört auch die Versorgung von Zahnersatz. Zu beachten ist dabei, daß ein Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn bei uns zur Genehmigung eingereicht werden muss. Nur nach vorheriger Genehmigung durch uns übernehmen wir nach der Behandlung die Kosten, die wir auch bei einer Behandlung in Deutschland erstatten würden - den Festzuschuss je nach Befund".
Diesen Kostenplan haben wir eingereicht und die Erstattung erhalten.

Auf diesen Widerspruch kam nur wieder das gleiche Schreiben wie oben erwähnt. Es wurde überhaupt nicht auf meine Begründung eingegangen und ich weiß nicht, wie ich jetzt weiter verfahren soll.

2009 hatte uns diese Versicherung übrigens rausgeschmissen mit der Begründung " wenn Sie keinen Wohnsitz mehr in Deutschland haben, können Sie nicht weiter in der deutschen KV versichert sein".
Dies konnten wir damals mit eurer Hilfe zum Glück rückgängig machen, da diese Auskunft total falsch war.

Bei Trust Pilot schneidet diese Versicherung überdurchschnittlich schlecht ab und ev sollte ich mich an die übergeordnete Stelle wenden.

Ich würde mich freuen, wenn ihr mir einen Rat geben könntet.

Liebe Grüße
Cai-Steffen

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum,
ja, solche Fälle kenne ich und nach meiner Erfahrung war es so, dass eine Einschreibung ins spanische Gesundheitssystem und dazu auch noch die 1. Wohnsitzverlegung nach Spanien zur Folge hatte, dass eben die Rechtsvorschriften des Wohnlandes galten, obwohl die Versicherung noch in Deutschland bestand. Viele "Rentner", die in Spanien lebten, haben deshalb ihren Erstwohnsitz in Deutschland behalten um, gerade beim Zahnersatz die Behandlung in Deutschland vornehmen zu lassen, aber das nur nebenbei. Wir haben natürlich auch Anträge auf Kostenerstattung für Behandlungen in Spanien erhalten und da wurde dann eben die Kosten übernommen, die wir bei gleicher Behandlung in Deutschland auch übernommen mussten, abzgl. eines Verwaltungsabschlags. Konkret auf deine Frage - ich sehe da nur den Rechtsweg - halte deinen Widerspruch aufrecht und verlange einen klagefähigen Bescheid und bestehe darauf, dass in diesem Bescheid explizit auf deine Widerspruchsbegründung (Urteil Sozialgericht von 2018) eingegangen wird. Dazu ist aber noch anzumerken, dass dieses Urteil nur dann wirklich hilfreich ist, wenn es auch konkret auf deinen Fall übertragbar ist - meist gelten solche Urteile nur für den Einzelfall.
Gruss
Czauderna