Versicherungspflicht in der PKV, dort noch nie versichert!

[Rossi]

Kommt davon, wenn man versucht eine Versicherungspflicht in der GKV und in der PKV zu schaffen. Sinn und Zweck des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und das entsprechende Gegenstück des § 193 Abs. 3 VVG in der PKV war, dass jeder dort zurückkehren soll, wo er mal war. Also eine klare Systemtrennung. War ein Kunde noch nie gesetzlich oder privat versichert, dann soll er dort landen, wo er normalerweise hingehört. Will heissen, die hautpberuflich Selbständigen und die Beamten gehören in die PKV. So hat es der Rossi bislang verstanden.

Aber der Wortlaut der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen führen nach einem lyrischen Erguss leider zu einem anderen Ergebnis.

Zum Sachverhalt bzw. nachfolgender Fall:



- Kunde 50 Jahre alt
- Inhaftierung 2001 - 10/2008
- 11/2008 - 05/2009 ALG II / Pflichtversicherung in der GKV
- ab 06/2009 Leistungen nach dem III. Kapitel da nicht erwerbsfähig



Die Möglichkeit einer freiw. Krankenversicherung in der GKV besteht nicht, da der Kunde die erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt.

Da er auch nahtlos SGB XII-Leistungen erhält, greift die Pflichtversicherung gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V auch nicht (vgl. § 5 Abs. 8 a SGV.

Ist er jetzt in der PKV versicherungspflichtig?

Grundsätzlich muss ja jeder Bürger mit Wohnsitz in Deutschland eine priv. Kv. abschliessen und unterhalten (vgl. § 193 Abs. 3 VVG). Diese Verpflichtung besteht nicht für


Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat.


Der Leistungsbezug beginnt hier nach dem 01.01.2009 und somit ist er nach dem Wortlaut des Gesetzes in der PKV versicherungspflichtig, obwohl er dort umter Umständen noch nie einen Berührungspunkt hatte.

In diesem Zusammenhang liegen mehr Stellungnahmen des BMG und BMJ vor, die diese Auffassung teilen.

Will heissen, diese Kunden werden der PKV uff´s Auge gedrückt, oder die Bodensubstanz, will ich mal sagen!

[DKV-Service-Center]

Hi Rossi
in einem ähnlichgelagerten Fall
kamm die Sachbearbeiter zu der Erkenntnis,dass die Inhaftierung, welche ja auch die Gesundheitskosten bezahlt, gleichzusetzen ist der freien Heilfürsorge, diese wiederum der GKV und er hat anstandslos zum 1.3. eine GKV erhalten.
Gruß

[Rossi]

Okay, Rüdiger mag sein.

Aber man muss immer den Einzelfall sehen.

Ich vermute mal Dein Fall hat nicht nahtlos nach der Inhaftierung Sozialhilfe beantragt. Wenn er nämlich keine Sozialhilfe nahtlos erhält, fällt er unter die sog. Kralle (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V / vgl. Ausschlusstatbestand § 5 Abs. 8a SGB V liegt nicht vor).

[Rossi]

Holla,

nu habe ich es schwarz auf weiß. Der PKV-Verband teilt die Rechtsansicht und diese Kunden landen - obwohl sie noch nie den Berührungspunkt zur PKV gehabt haben - in der privaten Krankenversicherung.

Damit wird es für die Sozialhilfeträger ab dem 01.01.2009 keine Neufälle in der sog. Krankenhilfe mehr geben, da diese Kunden als sog. Bodensubstanz in der PKV landen.

[S.B.]

Ab wann würde die PKV Leistungen erbringen, wenn der Betroffene zunächst davon ausgeht, in der GKV pflichtversichert zu sein und bei einer von ihm gewählten Krankenkasse die Aufnahme beantragt. Nachdem die GKV zwei Wochen geprüft hat, wird die Aufnahme abgelehnt, weil eine Pflichtversicherung nicht bestehe.

Geht der Betroffene nun zu einer PKV, müsste diese ihn nach § 193 VVG aufnehmen (insbesondere Leistungsbezug nach dem SGB XII vor dem 1. Januar 2009 liegt nicht vor).

Wann würde die Leistungspflicht der PKV einsetzen? Mit der ersten Vorsprache oder rückwirkend zu dem Zeitpunkt, zu dem die Leistungsvoraussetzungen vorlagen?


Wo kann man übrigens die Rechtsansicht des PKV-Verbandes nachlesen?

[Dipling]

Die Leistungspflicht der PKV beginnt erst mit Vertragsschluß und grundsätzlich nie rückwirkend. Außerdem sind in den Normaltarifen bei fehlender Vorversicherung Wartezeiten zwischen 3 und 8 Monaten denkbar (gilt nicht im Basistarif).

Stellungnahmen des PKV-Verbandes finden sich z.B. hier:
http://www.pkv.de/positionen/

[Rossi]

Wo kann man übrigens die Rechtsansicht des PKV-Verbandes nachlesen?

Hierzu gibt es noch keine Veröffentlichungen.

Der PKV-Verband hat jedoch signailisiert, wenn es dort demnächst mehrfach Probleme geben sollte (Leistungsbezug SGB XII nach dem 01.01.2009) eine Empfehlung an alle Partner herauszugeben!

[S.B.]

Vielen Dank Rossi! Ich hatte schon an meiner Lesefähigkeit gezweifelt.

[Rossi]

Ich möchte dieses Thema mal wieder aus dem Dörnröschenschlaf holen.

Einige Sozialämter kämpfen um die sog. Stichtagsproblematik.

Aktuell ging es um einen Fall (Stichtagsproblematik) der versucht hatte hierüber in die PKV zu kommen. Er hatte noch nie einen Berührungspunkt zur PKV.

Die ganze Klamotte landete dann vor einem OLG. Die involvierte PKV hat alle Geschütze aufgefahren und natürlich die PKV abgelehnt.

Kurz vor der Urteilsverkündigung hat die involivierte Kasse den Schwanz eingezogen und den niemals in der PKV Versicherten aufgenommen. Es war eine priv. Kv. mit dem A. davor.

Was jetzt dahinter steckt (kurz vor Urteilsbegründung das Schwänzchen einzuziehen) vermag vermutlich nur die involvierte priv. Kv. (A- davor) posten.