es ist schön, dass es so ein aktives Forum ins Sachen Krankenversicherung gibt. Gerne möchte ich ein Problem schildern welches in mit der PKV habe und gerne würde ich mich kurz fassen. Vermutlich werde ich aber nicht um einen kleinen Roman herum kümmern, da die Zusammenhänge nicht immer einfach zu erklären sind.
Ich selbst war Beamter und bin jetzt seit neuestem Pensionär. D.h. ich habe eine Kombination von 30% PKV und 70% Beihilfe. Früher war das 50/50. Es geht hier aber eher um meinen erwachsenen 34 jährigen Sohn, welcher eigentlich seit Geburt über mich in der PKV ist. Warum immer noch? Bei ihm wurde vor dem 25. Geburtstag eine 50%ige Behinderung festgestellt. Das führt dazu, dass ich immer noch Kindergeld für ihn bekomme und er deshalb beihilfeberechtigt ist. Er ist zu 20% bei der PKV und 80% bei der Beihilfe. Da er seit Geburt bei der PKV ist, hat er keine Einschränkungen bei der Versicherung.
Jetzt zu meinem Problem. Mein Sohn ist seit Jahren in einer Subutex-Substitution. Nicht weil er Drogen genommen hat, sondern weil er in eine Schmerzmittelabhängkeit kam. Diese Subtstution erfordert, dass er täglich ein Medikament (Subutex) einnimmt, welches über ein BTM-Rezept zu bekommen ist. Diese ganze Substitution läuft unter ärztlicher Aufsicht und ist keine Entwöhnung. Mit der Beihilfe gab es von Anfang an keine Probleme und alle Kosten wurden übernommen.
Anfänglich hat die PKV Medikament und Arztrechnungen übernommen. Nach ca. einem halben Jahr dann nicht mehr und ich blieb auf den 20% sitzen. Darauf habe ich eine Rechtsanwältin konsultiert, welche gescheitert ist, vermutlich auch weil Sie nicht so fähig war wie ich hoffte. Die Antwort der PKV war dann:
Leider ist eine Kostennacherstattung bzw - zusage nicht möglich: Unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung, wie sie in den beigefügtem Schreiben vom ....... geschildert wird, handelt es sich bei dem Medikament Subutex um ein Entwühnungsmittel. Eine Behandlung mit Subutex ist nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes angezeigt, welches von Dr. med. ........ durchgeführt wird. Dieses Konzept und das Medikament fallen in den Bereich der Entziehungsmaßnahmen. Diese sind von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter & 5 Teil 1 Absatz 1b ausdrücklich von der Kostenübernahme ausgeschlossen.
Vermutlich hätte man hier aber dran bleiben sollen. Das ganze liegt schon 10 Jahre zurück und mein Sohn substituiert immer noch. Kurz nach der Anwaltssache wurden die Arztrechnungen der Substitution von der PKV übernommen. Quasi das tägliche Überreichen des Medikamentes und die Behandlung wurden bezahlt. Nur das Medikament nicht. Über längere Zeit habe ich zur Arztrechnung auch das BTM-Rezept eingereicht. Das Rezept wurde aber ständig mit folgender Begründung nicht übernommen:
Das von Ihnen gekaufte Präparat ist für eine gezielte Krankheitsbehandlung medizinisch nicht notwendig. Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) wäre das jedoch die Voraussetzung für eine Erstattung. Die kosten für folgendes Präparat können wir daher nicht übernehmen:
- SUBUTEX 8MG in Höhe von 81,78 EUR
(jeweils auf Rezept vom ........ über 81,78 EUR
Irgendwann vor vermutlich 7 oder 8 Jahren, habe ich es dann aufgegeben, das Rezept bei der PKV einzureichen, zumal ich ja schon einmal über einen Rechtsanwalt gescheitert bin.
Jetzt Jahre später sind wir umgezogen. Mein Sohn geht zwischenzeitlich zu einem anderen Arzt, allerdings mit den gleichen Diagnosen. Das Subutex bekommt er hier in der Apotheke überreicht, nicht mehr beim Arzt. D.h. auf dem BTM-Rezept sind nicht nur die Kosten für das Medikament enthalten, sondern auch die tägliche Gebühr für das Überreichen des Medikamentes.
Wie durch ein Wunder, werden jetzt alle Kosten von der PKV übernommen. Auch das Subutex. Ich weiß nicht, was anders ist, aber etwas muss sich geändert haben.
Meine Absicht ist, alle Rezepte der letzten Jahre rauszusuchen und nachträglich einzureichen. Die Frage ist, macht das Sinn, oder gefährde ich damit die jetzige Situation? Der Verlust in den Jahren 2022 - 2024 geht so an die 1000 Euro. Ältere Rezepte einzureichen wird vermutlich keinen Sinn machen?
Jetzt hoffe ich, mein Roman ist nicht all zu lang geworden und mein Problem trotzdem verständlich geblieben.
Ich freue mich auf Meinungen und Anregungen.
Gruß
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