PKV kürzt Rechnungen mit nicht nachvollziehbarer Begründung

[koriander]

@ racer - post von 17:29 h
Sollte heißen: Wo dann, wie in deinem Fall, um € 5,-- je Behandlung seitens der PKV gefeilscht (!) wird

[PKVLaie]

Rechnung 1 – Anlass: Krankengymnastik / manuelle Therapie Behandlung
GÖÄ Ziffer 56 – Verweilen zur Überwachung - wird nicht anerkannt, da lt. PKV „bereits in den anderen Positionen enthalten“. Die anderen Positionen / Ziffern sind: 506,505,84, 530,565,531.

Ich bin ja jetzt auch schon sehr lange (> 27 Jahre) privat versichert.
Und meine Erfahrung sagt mir das die Leistungserbringer wesentlich kreativer in der Gestaltung ihrer Rechnungen sind, als die PKV darin dort Positionen abzuwehren.
Insofern würde ich eher die Rechnungen, insbesondere in diesem Fall, hinterfragen.
GÖÄ 56 sind, je nach Satz, 10,49 € - 26,23 €.
Und das für das "Verweilen" nach einer Krankengymnastigk oder manuellen Therapie.
10 mal verschrieben, bis zu 262,30 EUR für faktisch keine Behandlung.

Jetzt kommt es natürlich darauf an wie die Situation ist.
Wenn das - was ich so kenne - einfach die lapidare Aussage nach der Behandlung war "bleiben Sie gerne noch etwas liegen und ziehen sich dann in Ruhe an", dann finde ich das wirklich dreist und würde den Behandler wechseln.

Sollte es, warum auch immer, nach der Behandlung wirklich eine Notwendigkeit einer längeren "Beobachtung" geben, dann würde ich erstmal beim Behandler ansetzen. Ich würde ihm erklären das die Versicherung Ärger macht, und bei welchem Posten und warum.
Glauben Sie mir: Der kennt die Problematik und findet einen anderen Weg auf sein Geld zu kommen.

[GS]

@koriander

Koriander hat geschrieben:
Vielen Dank auch für deine Antwort und Einschätzung!
Die Ansicht / Erfahrung? die du vom PKV Ombudsmann beschreibst, ist ja so, wie man es von einer Schiedsstelle auch erwartet.
Hast du, oder kennst du jemanden, der über den Ombudsmann schon einmal eine PKV Angelegenheit erfolgreich klären konnte?

Nein, leider oder Gott sei Dank kenne ich niemanden persönlich, der sich mit einer Beschwerde an den jeweils "amtierenden" PKV-Ombudsmann wenden musste. Andererseits sind es Jahr für Jahr eine vierstellige Zahl von Versicherten, die das machen, aus unterschiedlichen Gründen und - das liegt in der Natur der Sache - auch mit objektiv unterschiedlichen Graden der Berechtigung.

edit mit Link-Justierung:
Ich reiche mal den Link auf den Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmannes für 2024 nach
https://www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/taetigkeitsbericht2024.pdf
Tiktocker und Instagrammer seien vorgewarnt: Gibt zwar auch Bildchen zu gucken, aber leider auch jede Menge langweiligen Text.

Interessant finde ich, dass der Ombudsmann dann augenscheinlich wirklich wohl nur 1 Person ist. Ich hatte immer angenommen, dass diese Schlichtstelle zwar so heißt (Ombudsmann), dort aber ein ein größeres Team dahinter steckt. Wenn der - leider verstorbene - Herr Lanfermann
alles alleine (ggf. noch mit Assistenz) gemacht hat, dann wundert es mich nicht, dass die Fälle so eine lange Laufzeit haben.

Der Ombudsmann hat anspruch auf das Betreiben einer Geschäftsstelle, deren Mitarbeiter (wohl nur einstellige zahl, keine Ahnung) ihm je nach beruflicher Qualifizierung und Erfahrung natürlich zur Hand gehen. Bei "vierstellig p.a." ja auch gar nicht anders vorstellbar. Diese Geschäfstsstelle wird, wie das überall so ist, personell eher zu knapp als zu üppig besetzt sein. Da gehts dem Ombudsmann nicht besser als dem z. B. Hausarzt links und dem z. B. Jugendamt rechts neben seiner Geschäftsstelle.

Laufzeiten von vielen Monaten oder sogar über einem Jahr empfinde ich auch viel zu lange, schätze aber, dass das am wenigsten an denen liegt, die dort beschäftigt sind (inklusive Ombudsmann in persona). Und nein, ich gehöre oder gehörte nicht dazu.

Von den bisherigen vier Ombudsleuten habe ich zwei persönlich kennengelernt, den bereits genannten Herrn Lanfermann und lange vorher den ersten überhaupt, den von mir ebenfalls sehr geschätzten (u.a.) Schriftsteller, Journalisten und auch Holzfäller Arno Surminski (*1934), das aber schon etliche Jahre vor seiner Berufung im Jahr 2001.

Gruß
von GS

[koriander]

@PKVLaie

Hallo, und vielen Dank auch für Ihren Post und Ihre Überlegungen, zu dem von mir, unter "1. Rechnung" geschilderten, Sachverhalt. Und das zu früher Morgenstunde!!!

Insbesondere, als dass ich ja - was auch der Grund der Eröffnung meines Threads war - nach den letzen Kürzungen der PKV eher eine "neue Strategie zur Kosteneinsparung" vermutet und angenommen habe, als einen möglichen Fehler bei der Rechnungserstellung eines Arztes/Behandlers.

Von daher, wie gesagt, noch einmal vielen Dank - Ihre Anregung, in dieser Angelegenheit auch noch mal mit dem Behandler betreffend Rechnungserstellung zu reden, nehme ich sehr gerne mit.

Beste Grüße
koriander

[koriander]

@ GS

Vielen Dank auch für die aktuelle Antwort und die Informationen ... und insbesondere die Gelegenheit zu bekommen, einmal etwas mehr hinter die Kulissen der doch sonst nach außen etwas sperrig wirkenden - Rolle / Funktion "PKV Ombdusmann, finde sich sehr spannend! Dass sich jährlich Unterstützung-Suchende im vierstelligen Bereich dort hinwenden hätte ich nicht vermutet.

In diesem Zusammenhang auch vielen Dank für den Link! Hierzu kurz eine Info: Leider ist im Link das erste "h" von https: nicht als Link gekennzeichnet. Von daher wird der Link zwar aufgerufen, aber dann passiert nichts weiter. Ich habe dann selbst das "h" noch im Bowser eingefügt, leider kommt dann (bei mir) die Fehlermeldung "Not Found The requested URL was not found on this server".

Wenn es keine Umstände macht, würde ich mich freuen, wenn du den Link noch einmal postest, da ich mir den Bericht wirklich gerne anschauen würde.

In diesem Sinne noch einmal besten Dank
& viele Grüße

koriander

[GS]

@koriander

Sorry. Ich habe es neu eingestellt - siehe oben. Jetzt müsste es eigentlich gehen, der Aufruf funktioniert plötzlich aber auch nicht mehr bei mir selbst. Ich bleibe da dran.

Zwischenlösung: Kopiere den Linktext in Deine eigene Browser-Zeile und versuche es dort. Dann vllt. mehr Glück.

Edith II.: Neuer Versuch:https://www.pkv-ombudsmann.de/schlichtungsstelle/taetigkeitsberichte/

Gruß
von GS

[koriander]

@GS

super, hier mit dem neuen Link funktioniert es (ich hatte den ersten Link vorher schon selbst in meinen Browser kopiert ... nur da leider erfolglos).

Vielen Dank noch einmal für deine Mühe!!!

koriander

[Racer76]

Naja, das war kein Feilschen in dem Sinn. Die PKV hat mir halt nur die Rechnung aufgemacht, was der "übliche" Satz beim Physio ist, der Physio sagte, dass er dafür nicht kostendeckend arbeiten kann. Und da man halt keine belastbaren Sätze wie in der GOZ oder GOÄ hat, habe ich die Differenz halt bezahlt (war ja keine Riesensumme und der Physio hat gute Arbeit gemacht).

Ich hatte das aber auch schon anders herum, einmal beim HNO und einmal beim Kieferorthopäden. Da waren es die Ärzte, die sehr kreativ abgerechnet hatten und die PKV war richtig gelegen. Da konnte ich mit der Einschätzung der Bezirksärztekammer das Problem erledigen. Es müssen also nicht immer die Kassen sein, die des Sparen Willens unrechtmäßig kürzen. Lustigerweise - das hatte ich beim Kieferorthopäden - bekommt man gerne von beiden Seiten irgendwelche gut klingenden Begründungen, warum welche Ziffern kombiniert werden können, jeweils halt immer genau anders lautend

[Saxum]

Das mit der Ärztekammer steht im übrigen in der jeweiligen Berufsordnung, normalerweise im § 12 Abs. 4 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte. Die Regelung kann natürlich je nach zuständiger Ärztekammer anderes gelagert oder anderes geregelt sein oder vielleicht auch entfallen, aber normalerweise ist es eigentlich analog zur Musterberufsordnung. Es ist natürlich keine gesetzliche Norm und weder noch entfaltet es einen rechtlichen Anspruch, aber es wohnt natürlich der "gutachterlichen Äußerung" von der Ärztekammer auch so eine gewisse Aussagekraft inne.

[koriander]

@ racer76

Vorneweg: bitte entschuldige meine späte Antwort - war die letzten Tage unterwegs (gestern hatte ich dann eine Antwort geschrieben - es scheint ich habe es aber irgendwie hinbekommen, meine Antwort vor Veröffentlichung zu löschen :/ ) .

Besten Dank an dieser Stelle auch noch zu deiner Antwort von Montag.

Tatsächlich sind es genau diese Sachverhalte:

Lustigerweise - das hatte ich beim Kieferorthopäden - bekommt man gerne von beiden Seiten irgendwelche gut klingenden Begründungen, warum welche Ziffern kombiniert werden können, jeweils halt immer genau anders lautend

die bei mir den Eindruck hinterlassen, dass es hier einen "vertragsfreien" Raum gibt, in dem die Sachverhalte eben mal so oder so entschieden werden. Ohne dass ich, als die Person, an der dann im ungünstigen Fall letztlich die Kosten bleiben, mich auf aussagekräftige vertragliche Regelungen und darauf begründete Erstattungsmodi beziehen kann.

Dann im Zweifelsfall den Weg durch die Instanzen beschreiten zu müssen, zeigt aus meiner Sicht die ungleiche Position von PKV und uns als Versicherungsnehmern.

Beste Grüße
koriander

[koriander]

@ saxum

vielen Dank auch für deine aktuelle Ergänzung in Sachen Ärtzekammner/n und Berufsordnung. Ich merke gerade, dass ich von diesem fachlichen Umfeld wenig bis gar keine Kenntnisse habe.

Ja, ergänzend zu meinem vorigen Post an @ racer76 ist, was du beschreibst,:

Es ist natürlich keine gesetzliche Norm und weder noch entfaltet es einen rechtlichen Anspruch, aber es wohnt natürlich der "gutachterlichen Äußerung" von der Ärztekammer auch so eine gewisse Aussagekraft inne.

genau das, was ich, freundlich formuliert, "schade" finde- Nämlich, dass eine Einschätzung seitens einer Ärztekammer zwar "gutachterliche" Aussagekraft und Gewichtung hat, aber für die PKV - falls es hart auf hart kommt - juristisch keine Relevanz.

Trotz dessen ist es ohne Frage natürlich sehr hilfreich, diese Instanzen anrufen zu können, bevor man direkt einen - mit Kosten verbundenen - juristischen Weg beschreitet/ beschreiten muss.

Nochmal Danke !!!

korianderr

[Racer76]

die bei mir den Eindruck hinterlassen, dass es hier einen "vertragsfreien" Raum gibt, in dem die Sachverhalte eben mal so oder so entschieden werden. Ohne dass ich, als die Person, an der dann im ungünstigen Fall letztlich die Kosten bleiben, mich auf aussagekräftige vertragliche Regelungen und darauf begründete Erstattungsmodi beziehen kann.

Dann im Zweifelsfall den Weg durch die Instanzen beschreiten zu müssen, zeigt aus meiner Sicht die ungleiche Position von PKV und uns als Versicherungsnehmern.

Das ist tatsächlich der Haken an der PKV, du bist der Vertragspartner "in der Mitte" zwischen Behandler und Versicherung.
Bisher konnte ich mich immer mit dem Zettel der Ärztekammer durchsetzen, da auch das Gegenüber keine großen Aktionen wegen einem oder zwei Abrechnungspositionen betrieben möchte. Zumal dann, wenn durch das Gutachten ersichtlich war, dass eine Forderung auf tönernen Füßen steht.

[PKVLaie]

Wie man bei der Problematik am besten vorgeht ist hier ganz gut beschrieben denke ich:
https://www.verbraucherzentrale.de/wiss ... ahlt-54431

Ich kann mich auch erinnern das die Mannheimer eine solche Möglichkeit früher in ihren Versicherungsbedingungen hatte. Ob das seit der Übernahme durch die Continentale noch gilt weiß ich nicht. Aber der letzte Absatz beschreibt ja auch die Vorgehensweise wenn der Versicherer nicht mitzieht.

[Racer76]

Das bringt u.U. auch nicht die Lösung, leider.

In meinem Fall mit dem Kieferorthopäden bin ich genau diesen Weg gegangen.
1. Arzt stellt Rechnung
2. Rechnung an Versicherung
3. Versicherung verweigert einen Teil, da Ziffern nicht kombiniert werden können
4. Mitteilung an Arzt
5. Arzt zitiert irgendwelche anderslautende Einschätzungen
6. Weiterleitung an Versicherung
7. Versicherung zitiert wiederum anderslautende Einschätzungen und bleibt bei Kürzung
(4.-7. durchläuft eine Schleife)

Lösung:
8. Weiterleitung an Bezirkszahnärztekammer
9. Gutachten nach Standpunkt Versicherung
10. Weiterleitung an Arzt
11. Arzt kürzt entsprechend seine Abrechnung ("aus Kulanz", es geht am Ende um einen 2-stelligen Betrag)

12. Wechsel zu einem anderen Arzt (mit dem "Spaß", dass dies in einer laufenden Behandlung gemacht wird)
13. Behandlung wird bei neuem Arzt zur vollen Zufriedenheit weitergeführt

Der Weg, alle Parteien ins Boot zu holen ist an sich nicht falsch. Aber man muss halt beachten, dass die "anderen beiden Parteien" miteinander nichts zu tun haben und i.d.R. genau entgegengesetzte Ziele verfolgen.

Ich muss aber auch sagen, dass ich in knapp 15 Jahren PKV nur 2x dieses Problem hatte, wobei der 2. Fall deutlich schneller erledigt war. Es ist also zum Glück kein übliches Tagesgeschäft.

In jedem Fall ist es kein Fehler eine RSV zu haben, die solche Fälle abdeckt.

[PKVLaie]

Der Artikel geht ja noch weiter bis hin zur Klage und der Streitverkündung, durch die das Urteil dann automatisch für den Arzt und auch für die PKV gilt.
Aber das ist natürlich nur der letzte Notnagel, bei hohen Summen.
Für einen zweistelligen Betrag macht das natürlich keinen Sinn.