PKV kürzt Rechnungen mit nicht nachvollziehbarer Begründung

[koriander]

Hallo zusammen,
seit über 25 Jahren bin ich bei der PKV in einem geschlossenen Bi-Sex Volltarif versichert. Gesundheitlich bin ich leider chron. erkrankt, d.h. es fallen fortlaufend Kosten für Behandlungen und Medikamente an. Die Erstattung dafür hat in den vergangenen Jahren weitestgehend gut funktioniert, gelegentlich wurden Rechnungen nicht, oder nicht vollständig, erstattet.
Mit Beginn 2024 hatte ich intern den Tarif gewechselt, was sich für mich kostenseitig - bei gleicher Leistung – günstig ausgewirkt hat (seit Beginn 2025 greifen nun auch die Altersrückstellungen) . Auch in 2024 erfolgten die Erstattungen wie gehabt.

Seit Ende 2024 kommt nun etwas Neues: Rechnungen werden gekürzt - nicht aufgrund von fehlender medizinischer Notwendigkeit o.ä. – sondern es wird argumentiert, dass bestimmte abgerechnete GÖÄ Ziffern bereits in einer anderen GÖÄ Ziffer enthalten wären, und deshalb nicht anerkannt würden. Immer handelt es sich um Beträge unter € 50,-- - sprich ein Betrag, weshalb man keinen Anwalt zur Klärung beauftragt.

Es geht sogar so weit, dass eine Rechnung die noch im November 2024 vollständig anerkannt wurde, im Dezember – mit gleichem Inhalt – nicht mehr vollständig anerkannt wurde. Die Antwort auf meine Reklamation dahin: … dass man „weiterhin bei der Auffassung bleiben würde, dass besagte Ziffer nicht erstattungsfähig wäre“ und man, aus Kulanz den, Differenzbetrag aus der ersten Rechnung nicht zurückfordern würde.

Bei einer anderen Rechnung ist die Begründung der Ablehnung so verschwurbelt formuliert, dass sich mir nicht erschließt, was sie mir sagen soll.

Meine Frage nun: Gibt es jemand, der ähnliche Erfahrungen gemacht hat, oder macht? Gibt es Verordnungen, Literatur, wo ich nachlesen kann, auf welche Regelungen sich die PKV hier beruft?
Kann die PKV nach "gut dünken" eine „Auffassung“ haben, ob etwas richtig abgerechnet ist, oder nicht?

Meine Sorge ist, dass dieses „Verfahren“ nun in Zukunft so weiter geht, und ich mit entweder wegen jeder Rechnung mit der PKV zoffe, oder irgendwann resigniert schlucke, dass ich immer Restbeträge aus eigener Tasche bezahlen muss. Was ja nicht der Sinn der Sache sein kann.

Freue mich auf euer Feedback & Vielen Dank dafür!

koriander

[Saxum]

Richtschnur und Zankapfel dürfte in der Regel immer konkret die "medizinische Notwendigkeit" sein und natürlich der explizite Wortlaut der Allgemeinen und Besonderen Tarifbedingungen. Ich weiß jetzt nicht inwieweit du diese Information veröffentlichen möchtest, aber es wäre vermutlich interessant zu erfahren, welche GOÄ Ziffer mit welcher konkreten Begründung hier das Thema ist und welcher Tarif. Wenn es um den "immer gleichen Fall" handelt in denen es Beträge um "unter 50 Euro" handelt, kann es durchaus dann kumulativ schon sein, dass ein Anwalt gegebenenfalls sinnvoll wäre.

Die andere Möglichkeit wäre den Ombudsmann des Verbands der Privaten Krankenversicherer anzurufen, diese Möglichkeit steht auch nur offen, solange (noch) keine Klage angestrebt worden ist.

[koriander]

Hallo Saxum,
zuerst einmal vielen Dank für deine schnelle Antwort und deine Überlegungen zu meinem Anliegen .
Mein Tarif ist ein BiSex Economy Tarif mit halbierbaren Selbstbehalt ab 65, der aber insgesamt tatsächlich eine noch bessere Leistungsabdeckung hat, als meine jahrelange Tarifkombi aus A310, ZA 100 etc. Zudem wurden, wie bereits erwähnt, alle Rechnungen in 2024, bis eben kurz vor Ende des Jahres, ohne Beanstandungen erstattet.

Hier die beiden aktuellen Sachverhalte, wo es zu Kürzungen mit der im Post genannten Argumenten gekommen ist:

Rechnung 1 – Anlass: Krankengymnastik / manuelle Therapie Behandlung
GÖÄ Ziffer 56 – Verweilen zur Überwachung - wird nicht anerkannt, da lt. PKV „bereits in den anderen Positionen enthalten“. Die anderen Positionen / Ziffern sind: 506,505,84, 530,565,531.

In der vorangegangenen Rechnung war die Ziffer 56 anerkannt worden, ist aber im Nachhinein ebenfalls abgelehnt worden.
Mein Schreiben hierzu, dass die vorige Rechnung vollständig anerkannt wurde, wurde von der PKV beantwortet mit: Dass man „weiterhin bei der Auffassung bleiben würde, dass besagte Ziffer nicht erstattungsfähig wäre“ und außerdem wären die Kosten im Rahmen einer Einzellfallentscheidung kulanzweise bezahlt worden. Ein Rechtsanspruch bestehe nicht.


Rechnung 2 – Termin Orthopäde  Rückenprobleme
Abgerechnete GÖÄ Ziffern 1, 5 und 800. Die Ziffer 800 wird von der PKV nicht anerkannt – mit dem Argument, dass die Ziffer 800 bereits in der Ziffer 5 – (wie ich gerade jetzt erst sehe, schreibt die PKV Ziffer 7, obwohl die gar nicht in der Rechnung auftaucht ist, ei ei ei … noch etwas was nicht passt ) enthalten wäre, und von daher nicht zu erstatten seien.
Der Ablehnungstext selbst ist für mich nicht schlüssig – ich habe davon einen snapshot vom Text erstellt, finde aber leider auf die Schnelle keine Info, wie ich die Datei mit hochladen kann.

Da mich das – freundlich formuliert – sehr überrascht hatte, habe ich dann selbst im Internet recherchiert und fand diverse Einträge zu dem Thema. Eben, dass die Ziffern 5 und 800 sehr wohl gleichzeitig abgerechnet werden können – ich füge die Quellen-Links unten stehend mal ein (insbesondere der Beitrag unter Pkt. 5 finde ich sehr aussagekräftig).

Das alles interessiert die PKV nicht. Stattdessen will man nun die Behandlungsunterlagen haben. So lange bliebe die Ziffer 800 nicht erstattet.
Im erneuten Schreiben – das sich mir erneut inhaltlich nicht wirklich erschließt, wird dabei herbei zitiert, welche Untersuchung mein Arzt durchgeführt hätte, und dass man das eben so nicht anerkennen kann. Wobei in der Arztrechnung selbst nur eine Zeile mit
 „GÖÄ-Ziffer 800 Neurologische Untersuchung“ genannt ist. Also keine Details zur Art der Behandlung.

Auch hierzu habe ich einen snapshot - sobald ich rausgefunden habe, wie ich den hochladen kann, füge ich ihn hier noch dazu.

Soweit jetzt erst einmal meine Infos - ich hoffe die Sachverhalte lassen sich - auch ohne snapshots - einigermaßen erschließen.
Freue mich auf dein weiteres feedback !

koriander
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1. Quelle: Apotheken-aertze.de | u.a. Seite 7
https://www.apotheken-aerzte.de/fileadm ... %A4die.pdf


2. Der GÖÄ-Spiegel
https://www.iww.de/cb/archiv/der-goae-s ... den-f24842


3. Deutscher Orthopäden- und Unfallchirurgenverband e. V.
http://www.dov-online.de/online_magazin ... cle_id=508


4. Medalis

https://www.medalis.de/goae-800/


5. dgpar | Deutsche Gesellschaft für privatärztliche Abrechnung

https://www.dgpar.de/blog/abrechnung-go ... 6-7-8-800/

[Racer76]

Ich hatte schon mal diesen Spaß, da ging es auch um Posten < 70€.

Mit der Abrechnung und der Ablehnungsbegründung habe ich mich an die Bezirksärztekammer gewandt und dort wurde das Ganze geprüft. Im Ergebnis gab es eine Einschätzung, die ich in dem Fall dem Arzt vorgelegt habe (es ergab sich, dass die Versicherung richtig gelegen war). Nach 2 Telefonaten hat der Arzt den Posten gestrichen. War übrigens kostenlos.

Hilft dir vielleicht.

[koriander]

Hallo Racer,
vielen Dank für deinen post! Ja, das hilft mir sehr, denn wenn man sich mit solchen Themen auseinandersetzen muss, fehlen einem ja oft genau diese Infos, an wen man sich wenden kann, etc..
Von daher noch einmal Danke für's posten!

koriander

[Saxum]

Ich habe es mal mit dem "Prüfprogramm des PKV Verbandes" angeschaut.

In der Rechnung 2 scheinen die Ziffern 1, 5 und 800 sich jedenfalls nicht auszuschließen.

https://abrechnungsstelle.com/goae/goae-1/
https://abrechnungsstelle.com/goae/goae-5/
https://abrechnungsstelle.com/goae/goae-800/

https://www.privat-patienten.de/beim-ar ... g-pruefen/

Die Rechnung 1 habe ich jetzt nicht gecheckt, weil die Ziffer 84 so nicht gibt. Eventuell ein Vertippter aber kann man ja selbst nachprüfen im obrigen Link.

Ansonsten hat Racer recht, die Ärztekammer hat hier mehr Ahnung. ansonsten noch der Obundsmann, falls die Ärztekammer es bestätigt. Zum "BiSex Economy Tarif" kann ich, auch hier als Laie, nichts sagen da ich die Versicherungsbedingungen nicht online finden konnte. Es scheint aber um die Hanse zu handeln, ja.

[koriander]

Hallo Saxum,

meinen besten Dank für deine weitere Recherche! Die Links sind super hilfreich!

Was Rechnung 1. betrifft, ist mir leider wirklich ein Tippfehler unterlaufen , wie ich gerade gesehen habe: es ist natürlich nicht GÖÄ 84 ,sondern GÖA 846.

Zu deiner Empfehlung, mich ggf. an den Ombudsmann zu wenden: Das hatte ich das tatsächlich schon überlegt. Allerdings bekommt der Ombudsmann bei Trustpilot solche gruseligen Bewertungen, dass ich mich gefragt habe, ob ich mir das wirklich antue. Hier mal der Link (die erste Eintrag bezieht sich dort - heute 01.02.25|11:40 h - auf eine Unfallversicherung - alle nachfolgenden Einträge dann zum Thema PKV :

https://de.trustpilot.com/review/www.pkv-ombudsmann.de

Die PKV ist nicht die Hanse ... es ist ein Unternehmen aus Nürnberg ... der Name beginnt mit 'U'. Will den Namen aktuell nicht nennen, solange die Angelegenheit noch läuft. Ich hoffe auf dein Verständnis. Tarif VE1300H.

Danke nochmal & einen sonnigen Samstag

koriander

[GS]

Den Trustpiloten würde ich nicht allzuernst nehmen; das ist bekanntermaßen ein Tummelplatz der Unzufriedenen. Die es natürlich immer gibt, hier praktisch immer geben muss. Unter einer vierstelligen Zahl von Anfragen p.a. gibts ohne Wunder auch eine zweistellige Gesamtanzahl von Trustcopiloten.

Zum PKV-Ombudsmann (das ist ein anderer als derjenige für alle anderen Versicherungsarten, z.B. Unfall). Der vormalige PKV-Ombudsmann, ein Herr Lanfermann, ist 2024 leider verstorben. Bis zu seiner Nachbesetzuing hat es aus nachvollziehbaren Gründen etwas gedauert. Das mag sich auf die Wartezeiten ausgewirkt haben.

Gruß
von GS

[Saxum]

Der Ort hat ausgereicht, wir wissen vermutlich alle größtenteils welche gemeint ist. Allerdings finde ich nur Unisex Tarife, auch bei den älteren Bedingungen die allerdings nur bis 2017 zurückgehen.

[koriander]

@ GS

Vielen Dank auch für deine Antwort und Einschätzung!
Die Ansicht / Erfahrung? die du vom PKV Ombudsmann beschreibst, ist ja so, wie man es von einer Schiedsstelle auch erwartet.
Hast du, oder kennst du jemanden, der über den Ombudsmann schon einmal eine PKV Angelegenheit erfolgreich klären konnte?

Interessant finde ich, dass der Ombudsmann dann augenscheinlich wirklich wohl nur 1 Person ist. Ich hatte immer angenommen, dass diese Schlichtstelle zwar so heißt (Ombudsmann), dort aber ein ein größeres Team dahinter steckt. Wenn der - leider verstorbene - Herr Lanfermann
alles alleine (ggf. noch mit Assistenz) gemacht hat, dann wundert es mich nicht, dass die Fälle so eine lange Laufzeit haben.

Besten Dank noch mal
koriander

[koriander]

@ saxum

Ok, dann hat die kurze Info zur KV die Zuordnung möglich gemacht
Ja, ggf. du findest meinen Tarif nicht, weil er von Neukunden nicht mehr gebucht werden kann? Allerdings bin ich erst 2024 in den VE1300H gewechselt, von daher hätte er ggf. doch in deinen Unterlagen auftauchen müssen?

Ich habe hier kurz mal die Tarif Infos für ärztliche ambulante Leistungen aus meinen Unterlagen kopiert- vielleicht hilft das?

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VE 1300 H
900 – 2.000 EUR Selbstbeteiligung (Halbierung für Kinder und Senioren möglich)"

Arzt;
freie Wahl unter niedergelassenen approbierten Ärzten:
Ja, einschließlich Ärzte ohne Kassenzulassung, die nur privat verhandeln..

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Habe auch eben noch mal in den Uni VE1300 H geschaut - das was im Internet dazu zu finden ist, erscheint mir der
Leistungsumfang - zumindest was die ärztliche Leistungen betrifft - auf den ersten Blick identisch zu sein. Ich weiß allerdings
nicht, ob du in deinen Unterlagen ggf. noch detailliertere Infomationen zu Tarifen bekommst.

Nochmal vielen Dank für deine Recherche!!!
koriander

[koriander]

An dieser Stelle zu oben erwähnter Rechnung 1 (Post Nr. 3) noch etwas:

Die PKV schreibt ja: Wir haben die Kosten im Rahmen einer "Einzelfallentscheidung kulanzweise" bezahlt. Ein Rechtsanspruch für künftige Fälle entsteht dadurch nicht.

Info dazu: Von meiner Ärztin habe ich eine Verordnung über 10 Behandlungen Krankengymnastik/manuelle Therapie. Nachdem dieses Theater mit der Streichung der Ziffer 56 losging, hatte ich bereits vereinbarte KG Termine erst einmal storniert (weil ich nicht wusste wohin die Reise mit der Erstattung weiter geht), möchte diese nun aber weiter fortführen.

Könnte die PKV sich jetzt weiter vorbehalten, "Einzelfallentscheidungen" ohne Rechtsanspruch zu treffen? D.h. ich würde dann jedes Mal die Krise kriegen, ob die Rechnung vollständig erstattet wird, oder man sich wieder etwas neues einfallen lässt, warum man nicht bezahlt.

Hat hier ggf. jemand Erfahrungen, oder eine Idee? Sich darauf zu berufen, dass eine vorige Rechnung bezahlt wurde, funktioniert ja augenscheinlich nicht, wie oben in Post 3 bereits geschildert.

Auch hier noch mal besten Dank für eure Antworten!

koriander

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P.S. Eine Bekannte von mir, mit gleichem Krankheitsbild und GKV versichert, geht Woche für Woche seit Jahren zu Krankengymnastik ohne je irgendwelche Diskussionen mit der Kasse zu haben. Sie ist entsetzt über das Gezerre mit meiner PKV.

[Racer76]

Man kann - so habe ich das z.B. mit Zahnersatz bei mir oder der kieferorthopädischen Behandlung meines Kindes gemacht - die anstehende Behandlung im Vorfeld genehmigen lassen. Geht sehr gut mit einem HKP. Eventuell gibt der Physio so etwas an dich raus.

Alternativ zieht man die Behandlung durch (man muss es ja eh?) und reicht das bei einer Absage an die Bezirksärztekammer zu einer Einschätzung ein. Das ist für die PKV zwar rechtlich nicht bindend, man hat jedoch eine sehr gute Argumentationsgrundlage.

Meine persönliche Erfahrung mit Versicherung und Arzt in solchen Fällen war bisher, dass wenn man bei berechtigten Forderungen dran bleibt, man sich am Ende auch ohne Anwalt etc. durchsetzen kann. Und wenn die PKV schließlich "auf Kulanz" leistet, Hauptsache das Geld ist da. Eventuell könnte das ja auch nur der Versuch sein zu sehen, wie leidensfähig der Versicherte ist...

[Racer76]

BTW: beim Physio kann man unabhängig von den verordneten Ziffern noch den Spaß haben, dass es sich dabei um Heilmitteln handelt, für die es kein Preisverzeichnis oder keine Gebührenordnung gibt, soweit mir bekannt. Da hatte ich schon einmal die Diskussion mit meiner PKV, dass der Physio einen höheren Satz abgerechnet hatte als durchschnittlich ortsüblich (oder so ähnlich war die Begründung). Damals bin ich auf um die 5€ pro Sitzung sitzen geblieben.

[koriander]

@ racer - post von 17:17j

Ja, danke - das mit dieser Vorab-Genehmigung, sprich Vorlage eines Kostenvoranschlages, kenne ich auch im Zusammenhang einer größeren Zahnbehandlung. Oder auch, als mal ein MRT anstand. Damals bekam ich sogar die Rückmeldung, dass ich für einen MRT keinen KV vorlegen müsste. Wiewohl diese MRT's ja auch nicht ganz billig sind. Das waren noch Zeiten ... .

Dein Vorschlag, die Behandlung weiter fortzuführen, und im Falle einer Absage die Unterlagen sich an die Bezirksärztekammer zu wenden nehme ich auf jeden Fall als mögliche "Handlungsoption" mit .

Und ja, ich bin auch wild entschlossen, die Themen weiter zu verfolgen, und hoffe, nicht, wie in meinem Eröffnungspost geschrieben, demnächst an den Punkt zu kommen, resigniert aufzugeben.

@ racer - post von 17:29 h

Danke auch hierfür- Oh je ja, diese Variante ohne Preisverzeichnis, das hatte ich schon einmal woanders gehört .... es ist unglaublich, wie die verschiedenen Heilbehandlungen ins unserem Land abrechnungsseitig gehandhabt werden. Wo dann, wie in deinem Fall, um € 5,-- je Behandlung gefeilscht (!) wird. Welche Verwaltungskosten bei der PKV durch ein solches Rumgezackere enstehen, ist - wie ja in meinem Fall auch - völlig unverhältnismäßig.

In diesem Sinne vielen Dank noch einmal für deine heutigen posts
& beste Grüße

koriander