Eure Erfahrungen mit der PKV

[sebby]

Hallo zusammen,

erst einmal wünsche ich euch ein frohes neues Jahr!

Ich informiere mich schon seit einiger Zeit über die PKV und bin dabei auch auf euer Forum gestoßen und habe hier auch schon einige interessante Beiträge gefunden

Ich selbst bin Anfang 30, angestellt und spiele mit dem Gedanken in die PKV zu wechseln. Von einem Makler habe ich mich bisher noch nicht beraten lassen, dass steht aber dann als nächstes auf der Liste, ich wollte mich erst einmal generell über die PKV informieren um für mich zu entscheiden, ob die PKV generell was für mich ist, bevor ich anderen Arbeit mache

Bei meiner Recherche bin ich generell auf zwei Punkte gestoßen, weshalb ich jetzt diesen Beitrag verfasse. Zum einen Probleme bei der Erstattung von Kosten durch die PKV und natürlich die Beitragssteigerungen. Aber man meldet sich ja meist nur dann zu Wort, wenn etwas nicht läuft und nicht, wenn alles passt, da nehme ich mich selbst nicht von aus Daher finde ich die Bewertungen im Internet zwar wichtig, aber sie bilden wohl nicht wirklich die Realität ab. Daher wollte ich mal bei euch nachfragen, da ja einige von euch auch schon länger in der PKV sind, wie ihr zu den Punkten Kostenerstattung und Beitragssteigerungen steht.

Bei den Beitragssteigerungen habe ich immer wieder gelesen, dass bei den "Hochleistungstarifen" nicht so extreme Steigerungen raus kommen, als bei den "Spartarifen". Ich persönlich habe wenn vor in einen "Hochleistungstarif" zu gehen, da ich sonst keinen wirklichen Vorteil für mich im Vergleich zur GKV sehe. Aber ist an dieser Aussage eurer Erfahrung nach etwas dran? Dass man für die Beiträge im Alter generell vorsagen muss, habe ich ebenfalls schon auf dem Schirm.

Und was mich natürlich am meisten interessiert ist, ob es wirklich so große Probleme bei der Erstattung von Leistungen gibt.

Und falls ihr noch ein paar Tipps habt, auf die ich bei der Beratung durch einen Makler bzw. bei der Auswahl der Versicherung achten soll, dann nehme ich die natürlich auch dankend an

Ich danke euch schon mal für eure Zeit
Sebby

[Carlo]

Hallo Sebby,

herzlich willkommen im Forum.

Deine Fragen stellen sich bestimmt viele (habe ich mir auch damals gestellt), aber im Rückblick kann ich Dir nur sagen, dass es darauf keine belastbaren Antworten gibt und diese Fragen Dir bei der Entscheidungsfindung nicht weiterhelfen, sondern eher den Blick verstellen.

Auch wenn ich selbst schon seit 20 Jahren privat versichert bin, kann ich Dir nichts zur Erstattungspraxis meiner PKV sagen, denn ich habe bisher in den 20 Jahren noch keine Rechnung eingereicht, weil es sich nicht gelohnt hätte (Verlust der Beitragsrückerstattung, Aufwand vs. Ertrag etc.).

Wenn Dir jemand erzählt, dass seine PKV eine großzügige Erstattungspraxis habe, frage unbedingt genau nach, wie hoch die höchste Rechnung war, und ob es sich tatsächlich um eine schwere und kostenintensive Erkrankung handelte, denn was hilft es Dir, wenn eine PKV Dir Deine Brille, Rückenmassagen oder eine Zahnbehandlung zügig erstattet, die weder Dich noch die Versicherung arm macht?

Zum Schwur kommt es erst, wenn Du wirklich einmal schwer erkrankst und astronomische Kosten verursachst, möglicherweise sogar über einen langen Zeitraum. Wie sich eine Versicherung dann verhalten wird (möglicherweise in 40 oder 50 Jahren), ist wie der berühmte Blick in die Glaskugel.

Deshalb würde ich Dich davor warnen wollen, Dich auf angebliche "Erfahrungen" zur vermeintlichen "Erstattungspraxis" zu verlassen, vor allem von noch arbeitsfähigen und gut verdienenden Menschen, die noch nie schwer krank waren. Die diesbezüglichen "Erfahrungen" dieser glücklichen Menschen sind im Zweifel völlig irrelevant, wenn sie überhaupt vorhanden sind.

Eine PKV ist ein privatwirtschaftliches Unternehmen, das im Zweifel nur das zahlt, wozu es vertraglich verpflichtet ist. In Zweifelsfällen wirst Du als Versicherter vor allem bei hohen Kosten die Beweislast tragen, dass eine Leistung erstens medizinisch notwendig und zweitens auch versichert war.

Ich habe zwar (zum Glück) noch keine Erfahrungen mit der Erstattungspraxis meiner PKV, aber ich habe z.B. anlässlich von Statuswechseln von Familienmitgliedern oder tarifmäßigen Erhöhungen des Krankentagegeldes die Erfahrung gemacht, dass man jedes Schreiben der Versicherung sofort akribisch genau prüfen muss, um keine unangenehmen Überraschungen zu erleben.

So wurden z.B. Tagegelder mehrfach nicht richtig berechnet oder mit versicherte Zusatztarife in einem Nachtragsversicherungsschein nicht mehr vollständig beurkundet. Auch gab es Versuche der Versicherung, sich nach längerer Arbeitslosigkeit eines Familienmitglieds von dem Krankentagegeldtarif zu lösen, da dieser angeblich "bedingungsgemäß" mit Ende des ALG I "ende". Wenn man da nicht aufpasst und sich nicht wehrt, schaut man schnell mal in die Röhre. In vielen Fällen wird die Versicherung damit sogar durchkommen, weil die meisten Menschen mit dem Papierkrieg und dem Kleingedruckten schnell überfordert sind.

Dasselbe gilt für die Arztrechnungen. Der größte Unterschied zwischen GKV und PKV ist, dass Du als sog. "Privatpatient" für den Arzt "Selbstzahler" bist, d.h. alle Rechnungen gehen (nur) an Dich und werden (nur) von Dir selbst bezahlt. Die Versicherung hat damit nichts zu tun und ist auch nicht automatisch verpflichtet, Dir alles zu erstatten, was der Arzt Dir berechnet.

Anders als in den meisten anderen Ländern, in denen ich gelebt und gearbeitet habe und in denen Dir schon vor dem Arztbesuch die Kosten der ärztlichen Konsultation genannt werden (egal, was genau gemacht wird), erfährst Du in Deutschland erst mit der Rechnung, wieviel Du bezahlen musst, denn hier rechnen die Ärzte jeden Handgriff mit komplizierten Gebührenpositionen ab, die nachzuvollziehen eine Wissenschaft für sich ist und ganze Bibliotheken füllt.

Stelle Dich darauf ein, dass Du als Selbstzahler so behandelt wirst wie von einer Autowerkstatt auch. Im Zweifel wird zuviel gemacht, auch wenn es nicht unbedingt notwendig oder hilfreich ist, und dafür wird auch gerne noch zuviel abgerechnet. Die Rechnungen sind in Deutschland nicht selten überraschend, sowohl was die dort aufgeführten Diagnosen als auch was die abgerechneten Leistungen angeht.

Genauso wie Werkstattrechnungen muss man auch Arztrechnungen leider gelegentlich reklamieren, mit allen Folgen für das weitere Vertrauensverhältnis. Ich habe auch schon Ärzte gewechselt, deren Abrechnungspraxis ich merkwürdig fand, um es vorsichtig auszudrücken.

Viele Menschen reichen solche Rechnungen vermutlich einfach an ihre Versicherung weiter und wundern sich dann, weshalb die Versicherung nicht anstandslos bezahlt. Als "Selbstzahler" (m.E. ein ehrlicheres Wort als "Privatpatient") bist Du im Zweifel der Schuldner Deines Arztes und der Gläubiger Deiner Versicherung. Wenn es irgendwo hakt, bleibt es an Dir hängen und auch dann wenn alles problemlos läuft, hast in jedem Fall den ganzen Papierkram mit beiden Seiten. Umgekehrt hast Du vielleicht aber auch das gute Gefühl, mehr Selbstbestimmung über Deine medizinische Behandlung zu haben und vielleicht auch die eine oder andere sonstige Annehmlichkeit wie ein kurzfristiger Termin.

Zur Beitragsentwicklung gibt es hier ja schon eine ganze Reihe von Threads, die Dich interessieren könnten. Mein eigener Beitrag hat sich z.B. in den letzten 20 Jahren etwas mehr als verdoppelt.

[sebby]

Hallo Carlo,

vielen Dank für deine ausführliche Antwort und auch deine Anmerkungen auf was man auch während der Versicherungszeit genau achten muss

Ja, das ist auch so ein bissen mein "Problem", dass man hier leider mehr oder weniger die Katze im Sack kauft, da man es halt erst weiß wenn es zu spät ist und man dann auch nichts mehr dran ändern kann, da man sich ja prinzipiell sein Leben lang an eine Gesellschaft bindet. Das ist meiner Meinung nach der größte Nachteil bei einem Wechsel in die PKV. Aber das ist ja wieder ein anderes Thema

Aber deinen Vergleich mit einer Werkstatt finde ich ganz lustig, aber eigentlich auch traurig... Dass man als Privatpatient mehr oder weniger als große Brieftasche angesehen wird, ist mir klar, das ist ja auch so ein bisschen der Vorteil einer PKV, aber traurig ist es, dass man dann umso mehr aufpassen muss keine unnötigen Behandlungen über sich ergehen zu lassen.

Darf ich dich, aus reiner Neugier, fragen, bei welcher Versicherung du bist und ob du den Schritt mit deinem aktuellen Wissen wieder machen würdest?

[RolandPKV]

Auch wenn der Beitrag von Carlo für meinen Geschmack ziemlich düster klingt, stimme ich ihm inhaltlich weitestgehend zu.

Von mir ein paar Worte bezüglich Problemen bei der Leistungserstattung. Das kommt immer wieder mal vor, ist aber wohl angesichts der schieren Masse der eingereichten Rechnungen kein generelles Problem. Die Ursachen sind vielfältig.

1. Die Rechnungen sind durch Schusseligkeit oder Absicht schlicht falsch. Vieles kann man aber nur selbst erkennen, denn der Versicherer war ja bei den Arztbesuchen nicht dabei. Der Versicherer kann nur inhaltliche Unstimmigkeiten erkennen, z.B. die Behandlungen passen nicht so recht zur Diagnose.

Ich selbst habe da auch schon meine Erfahrungen gemacht. Z.B. wurde bei der Rechnung für eine ambulante Knie-OP für einen Tag der Posten "Beratung" ohne Begründung mit dem Faktor 3,5 abgerechnet, was nicht erlaubt ist. Da es aber nur um 5 Euro ging (Gesamtrechnung über 2000 Euro) haben weder ich noch meine Versicherung etwas beanstandet, lohnt nicht. Drastischer war es bei einer stationären Venen-OP, da wurde mir ein Hilfsmittel in Rechnung gestellt (110 Euro), das ich nicht erhalten hatte (ich hatte es mir vorher selbst besorgt). Und dann hatte man bei der Chefarzt-Rechnung "vergessen", dass diese im stationären Bereich um 20 Prozent zu kürzen ist. Daher ein genereller Tipp: Augen auf!

2. Viele Patienten wissen nicht, was in ihrem Vertrag versichert bzw. - sehr viel wichtiger - was nicht versichert ist. Wenn z.B. ambulante Psychotherapie nicht dabei ist, dann gibt es halt keinen Cent. Wenn Deckelungen vorgesehen sind, z.B. "Wird zu 80 Prozent erstattet" und/oder "Maximal X Euro", dann wird natürlich nur entsprechend erstattet, auf den Restkosten bleibt der Versicherte sitzen.

3. Voraussetzung für jegliche Kostenerstattung ist die medizinische Notwendigkeit. Da haben Arzt und Versicherer manchmal unterschiedliche Ansichten. Das kann z.B. eine Operation betreffen, die der Versicherer für nicht notwendig hält, weil noch nicht alle konventionellen Therapien ausgeschöpft wurden. Unschönes Thema für den Patienten.

4. Die Gebührenordnung für Ärzte ist steinalt und spiegelt damit nicht das heute verfügbare Spektrum medizinischer Leistungen wider. Um Behandlungen abzurechnen, die in der GOÄ nicht enthalten sind, wird auf die sogenannte analoge Abrechnung zurück gegriffen. Das bedeutet, dass der Arzt sich einen anderen Punkt aus der GOÄ heraussucht, der von der Bewertung (Bezahlung) her den Aufwand der Behandlung abbildet. Und da haben Versicherer häufig ganz andere Ansichten, was hier als gleichwertig zu betrachten ist. Das Thema ist leider ein Dauerbrenner, auch beim PKV-Ombudsmann. Man nur hoffen, dass die neue GOÄ demnächst in Kraft tritt.


Viele Probleme lassen sich aber dadurch vermeiden, dass man bei größeren (teuren) Behandlungen vorher den Kostenvoranschlag bei der Versicherung einreicht. Bei Beträgen ab 2000 Euro ist der Versicherer gesetzlich verpflichtet, sich innerhalb bestimmter Fristen dazu zu äußern. Tut er es nicht, wird die Behandlung als genehmigt gewertet (und kann später nicht mehr vom Versicherer reklamiert werden).

Ich selbst bin seit knapp 23 Jahren versichert und habe es nie bereut. Man muss sich aber bewusst sein, dass eine PKV nicht pauschal besser ist, sie ist nur ganz anders als GKV. Man solte auf jeden Fall bereit sein, sich mit dem Thema zu beschäftigen und eine gewisse Eigenverantwortung zu übernehmen. Eine gewisse Bürokratie bei der Leistungsabrechnung und ggf. Ärger mit manchen Rechnungen muss man einkalkulieren. Ich empfehle auch den Abschluss einer Rechtsschutz-Versicherung, manche Dinge werden leider erst vor Gericht entschieden.

[Carlo]

Darf ich dich, aus reiner Neugier, fragen, bei welcher Versicherung du bist und ob du den Schritt mit deinem aktuellen Wissen wieder machen würdest?

Wir sind bei verschiedenen Versicherungen versichert, die genannten Erfahrungen sind mE nicht unternehmensspezifisch, sondern strukturell so angelegt.

Wie gesagt, kann ich zur Erstattungspraxis nichts sagen. Eine Rechnung von 2.000 EUR ist nach meiner Einschätzung sowohl für Dich als auch für die Versicherung "Peanuts". Ich würde dafür nie einen Kostenvoranschlag einreichen. Bei nicht wenigen privat Versicherten ist ja schon der Selbstbehalt (oder die Beitragsrückerstattung) so hoch.

Interessant (und existentiell) wird es eigentlich erst im fünfstelligen Bereich oder bei wiederkehrenden (= chronischen) Kosten für teure Medikamente oder Behandlungen, z.B. Krebs, HIV, schwere Unfallfolgen, lange stationäre Aufenthalte, Entziehungskuren, psychischen Krisen etc.

Manche können aber in so schweren Krisen vielleicht schon die Beiträge nicht mehr zahlen (Jobverlust etc.), deshalb würde ich Dir dringend eine ausreichend hohe Berufsunfähigkeitsversicherung sowie eine Krankentagegeldversicherung als Ergänzungen empfehlen.

M.E. ist das noch wichtiger als guter Rechtsschutz, denn wer krank ist, hat vermutlich wenig Zeit und Nerv für Rechtsstreitigkeiten. Wenn die Versicherung einen Prozess verliert, muss sie Dir ohnehin die Rechtsverfolgungskosten ersetzen. Die Rechtsschutzversicherung geht nur in Vorleistung und schützt Dich, wenn Du den Prozess verlieren solltest.

Ob ich mich noch einmal privat versichern würde? Vielleicht - die Entscheidung war damals meiner privaten und beruflichen Lebensplanung geschuldet (u.a. Ausland). Ich habe die Entscheidung nicht bereut, aber ich sehe auch die kritischen Aspekte.

Wenn ich die Beiträge im Forum aber so lese, müssen jedoch scheinbar viele ihre Komforttarife im Alter abspecken, damit die Beiträge im Rahmen bleiben - gerade dann, wenn die Komfortleistungen eigentlich erst anfangen, interessant zu werden. Macht es z.B. Sinn, jahrzehntelang Beiträge für das Einbettzimmer und den Chefarzt zu zahlen, um dann mit 80 Jahren in der "Holzklasse" zu liegen? Möglicherweise liegen dann eher die GKV-Patienten dank ihrer stationären Zusatzversicherung in dem Einbettzimmer, das Du ursprünglich mal versichert hattest.

Ich will gar nicht düster sein, sondern Dir nur Denkanstöße geben. Lass Dich bloß nicht von aktuellen Beiträgen oder Werbebroschüren blenden, denn die erste Beitragserhöhung kann schon wenige Monate nach Vertragsschluss kommen. Darum prüfe, wer sich ewig bindet... aber halt nicht anhand von Momentaufnahmen, sondern eher danach, ob Du Dir zutraust, steigende Beiträge auch langfristig zu stemmen, Beiträge für alle Familienangehörigen zu bezahlen, Rechnungen und Schriftverkehr sorgfältig zu prüfen und den Papierkram zu erledigen.

[sebby]

Hallo ihr zwei,

vielen Dank für eure ausführlichen Eindrücke. Das hat mir jedenfalls in ein paar Punkte einen besseren Einblick gegeben

Ja, das mit der GOÄ habe ich auch schon gelesen, dass es hier bei neuartigen Behandlungen immer wieder zu Problemen kommen kann, da wohl nicht jede PKV die Analogabrechnung, welche von den Ärzten und der KV vereinbart sind, anerkennt. Aber wirklich was neues wann die neue GOÄ in kraft treten soll, gibt es auch nicht wirklich, oder?

[RolandPKV]

Ich habe gelesen, dass sie fast fertig ist. Aber wenn die Politik nicht mitspielt, nützt das eh nichts.