hallo liebe Forumsgemeinde. Ich bin zwar ganz neu in diesem Forum und bitte euch bei diesem "theoretischen" Fall um eure Meinung.
Ein Beamter mit Beihilfeanspruch ist zusätzlich privat krankenversichert. Nach den AVB werden u.a. die folgenden Leistungen übernommen:
Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
und
Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Aber:
Keine Leistungspflicht besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht
Wegen mehrerer Operationen am rechten Kniegelenk kann der Mann das Gelenk nicht mehr richtig strecken (Streckdefizit von ca. 20 Grad) und hat deshalb erhebliche Probleme beim Laufen mit Auswirkungen auf den ganzen Körper. Er ist deshalb ständig in ärztlicher Behandlung und seit nimmt seit mehreren Jahren regelmäßig Schmerzmittel zu sich.
Da die obigen Beschwerden zunehmen, entschließt er sich auf ärztliche Empfehlung, zu einer erneuten OP. Es soll nun ein Kniegelenk eingesetzt werden; damit könnten die Schmerzen vermindert werden und evtl. die Bewegungsfähigkeit des Knies wieder hergestellt werden.
Während der OP entschließt sich der Operateur dazu, kein Kniegelenk einzusetzen, weil dies wohl doch nicht notwendig ist. Es werden lediglich Entzündungen entfernt. Nach 14 Tagen Krankenhaus wird er entlassen und soll dann in 2 Wochen (weil früher kein Zimmer frei ist) in eine Anschlussheilbehandlung. Die Beihilfestelle gibt sofort eine Kostenzusage für 30 Tage. Da die AHB ist gleich für 28 Tage vorgesehen, im Zeitraum liegen 3 Feiertage. Eine ambulante Weiterbehandlung sei nach der Ansicht der Krankenhausärzte nicht Erfolg versprechend, weil aufgrund der langjährigen Bewegungseinschränkung eine AHB mit intensiver Behandlung erforderlich sei, um die volle Bewegungsfähigkeit des Knies wieder herzustellen.
Die PKV erklärt, sie sei nicht zur Kostenübernahme verpflichtet, weil die in dieser Klinik nur Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Reha's und AHB`s durchgeführt würden. Diese Maßnahme sei nach der o.g. Ausschlussregelung nicht mitversichert. Allerdings würde man freiwillig Leistungen für 3 Wochen im tariflichen Rahmen übernehmen. Telefonisch wurde mitgeteilt, eine mögliche Verlängerung könnte, soweit diese ärztlich begründet ist, evtl. zugestimmt werden.
Die Klinik ist aber eine sog. "gemischte Krankenanstalt" im Sinne des § 4 Absatz 5 MB/KK anerkannt, d.h. sie führt eben nicht nur Kur- Sanatoriumsbehandlungen etc. durch.
Könnte man in diesem theoretischen Fall annehmen, dass die Krankenversicherung in diesem Fall einer vertraglichen Leistung eher ungern nachkommt und diese dem Versicherten als "freiwillige" Leistung verkaufen will oder sehr ihr das auch so, dass die Versicherung tatsächlich nicht verpflichtet wäre, die Kosten für die AHB zu übernehmen?
Möglicherweise ist aufgrund der langjährigen und erheblichen Bewegungseinschränkung eine weitere Verlängerung der AHB erforderlich. Deshalb hängt natürlich viel davon ab, ob die Versicherung eine vertragliche Verpflichtung erfüllt oder freiwillig zahlt (sollte es so was wirklich geben, dass eine PKV aus fürsorglichen Gründen freiwillig einige tausend Euro an einen Versicherten zahlt?)
Vielen Danke für eure Meinungen und Anregungen ...
Blaise
P.S.: entschuldigt den langen Text aber der "theoretische" Fall ist nicht so einfach...
B.
