PKV kürzt Laborkosten bei Zahnarzt

[ChrisC]

Hallo zusammen,

nachdem mir ein Inlay rausgebrochen war, habe ich vom Zahnarzt ein neues einsetzen lassen. Meine PKV (Universa, Zahntarif ZA100) hat bei der Erstattung der Zahnarztrechnung 150 Euro in Abzug gebracht. Die Laborkosten wären zu hoch und deswegen könnten die Laborleistungen medizinisch nicht angemessen sein.

Da ich noch nie Probleme bei der Erstattung einer Zahnarztrechnung hatte (bin seit 10 Jahren bei der Universa) hab ich mal meine alten Rechnungen angesehen und da waren die Laborkosten vergleichbar. Ferner steht in den Versicherungsbedingungen vom ZA weder was von Höchstbeiträgen, noch etwas von Begrenzungen auf BEL oder PKV-eigene Sachkostenlisten oder etwas von einfacher Ausführung.

Freilich muss die Behandlung medizinisch angemessen sein, aber wenn die Universa der Meinung ist, dass sie es nicht ist, dann soll sie doch bitte auch den Nachweis führen, WAS das Labor denn nun überhöht oder unnötig abgerechnet hat. In der Rechnung sind alle Eigen- und Fremdlaborleistungen sauer aufgeführt und ich kann keine Unregelmäßigkeit erkennen (und ich schau bei Arztrechnungen schon genau hin).

Das hab ich der Leistungsabteilung dann auch geschrieben und zurück kam so ein wachsweiches Schreiben, dass man einfach keine Einzelfallüberprüfung machen könne und deshalb mit Pauschalen arbeiten würde. Wenn ich unbedingt wolle, könne man sich das vielleicht nochmal ansehen, aber ich muss in jedem Fall vorher jeden Punkt der Laborabrechnung vom Zahnarzt und vom Labor nochmal einzeln begründen lassen.

Also hier siehts mir einfach so aus, als ob versucht wird die Kosten zu drücken und der Versicherte darf das dann ausbaden. Wenn die medizinische Angemessenheit angezweifelt wird, dann muss der Versicherer auch sagen warum.

Ich muss dazu sagen, dass ich bei der Universa sehr zufrieden bin, in diesem Fall jedoch geneigt bin, dass der Versicherung nicht durchgehen zu lassen (auch wenn es nur um 150 Euro geht) und die Sache ggf. dem Anwalt zu geben.

Hat jemand ähnliche Erfahrungen mit seiner PKV bei Laborkosten gemacht? Habt ihr die Kürzung hingenommen?

Danke und Gruß,
Chris

[Philipp Mättig]

Hallo Chris,
wenn die Universa das schreibt, dann ist das in 90 % der Fälle auch begründet. Ob Sie zu den 10 % gehören? Wer weiß...
Ohne die Rechnung gesehen zu haben, können Sie hier keine Antwort erwarten.
Sie können mir die Rechnung gerne mal als PN aufstellen.
Gruß
Philipp

[ChrisC]

Hallo Philipp,

ich stimme ja mit Ihnen überein, dass eine Behandlung medizinisch angemessen sein soll. Das Problem ist aber hier, dass die Universa eben gerade nicht die Rechnung durchgesehen hat und einzelne Positionen in Frage stellt, sondern dass die Kosten aufgrund der Höhe nicht erstattet werden (wir sind hier für das Keramikinlay bei Eigenlaborkosten von 124 Euro und Fremdlaborkosten von 380 Euro).

Man übertrage das mal vom Zahnarzt auf einen Hausarztbesuch. Der untersucht Sie wegen einer Grippe, schickt eine Rechnung über 150 Euro und Ihre Versicherung erstattet Ihnen 100 Euro, weil 150 Euro "aus dem Bauch raus" einfach zu teuer und medizinisch nicht angemessen sein können. Eine Erörterung der einzelnen GOÄ Posten wird verweigert, dafür hat man einfach keine Zeit. Undenkbar, oder? Aber bei den Laborkosten der Zahnbehandlung versucht die Universa genau das.

Schönen Gruß,
Christian

[romkatzi]

Hi Chris,

die Angemessenheit <b>der Höhe</b> der Laborkosten folgt aus § 9 der GOZ, wo das drin steht (es geht hier nicht um die Frage der <b>medizinischen</b> Notwendigkeit).

Im Gegensatz zu den Ärzten oder Zahnärzten gibt es für Zahnlabors eben keine Gebührenordnung, sondern die Leistungen werden, wie bei anderen Handwerkern auch, nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten von jedem einzelnem festgelegt. Manchmal sind in der Rechnung aber auch kosmetische Leistungen mit drin (z.B. individuelles Charakterisieren).

Daher legen die PKVen in Fällen, wo es kein eigenes tarifliches Verzeichnis dazu gibt, Pauschalen oder Höchstbeträge für die Einzelleistungen fest, die sie für angemessen halten.

Fraglich ist aber: Was ist angemessen? Gerichtlich ist das nicht geklärt, das geht mal so mal so aus. Zumindestens muss die Universa aber begründen, wie sie auf diese Pauschalen kommt. Einfach so geht nicht.

Die andere Frage ist die der medizinischen <b>Notwendigkeit</b>. Das gibts z.B. Probleme bei Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich.

"Medizinisch angemessen" ist mir als Begriff bei solchen Kürzungen nicht bekannt

Schöne Grüße, Bernhard

[Philipp Mättig]

Hallo,
das haut ja hin. Laut eigener Leistungsaussage bezahlt die Universa 360 € im Classic für ein Inlay, da sind Sie wohl drüber.
Ganz ehrlich, mir kommt das auch ein wenig hoch vor.
Ob Sie bei einer Klage Aussicht auf Erfolg haben ? Wohl kaum. Sie werden die Notwendigkeit nicht erklären können.
Gruß
Philipp