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Sind positive Leistungszusagen einer privaten Zahnzusatzversicherung bindend? Weiss da jemand Antwort?
Der "Fall" ist folgender: Drei schadhafte Füllungen sollten ersetzt werden. Ich dachte, ich nütze die private Zahnzusatzversicherung, um sie durch Inlays zu ersetzen. Die private Zahnzusatzversicherung hat den Heil- und Kostenplan geprüft und einen 80% Zuschuss zugesagt. Ausdrücklich wurde im Brief darauf verwiesen, dass medizinische Notwendigkeit, etc. bei der Prüfung berücksichtigt wurde. Nachdem die Behandlung dann gemacht wurde und die Rechnung eingeschickt wurde, hat die Krankenversicherung jedoch nur ca. 50% des zugesagten Betrags erstattet, obwohl die Abrechnung gleich dem Heil- und Kostenplan war (diesmal wurde jedoch die medizinische Notwendigkeit bestimmter Posten, die davor positiv geprüft worden waren, bezweifelt). Nach einem Einspruch meinerseits mit einem Statement des Zahnarztes wurde dann "kulanzweise" weitere 30% der zugesagten Summe erstattet (keine weitere Begründlung). Ein weiterer Einspruch wurde bislang (nach 3 Monaten) immer noch nicht beantwortet. Trotz mehrfacher Nachfrage habe ich bislang keine Rückmeldung dazu, welcher Posten der Rechnung aufgrund welchem Argument nun nicht berücksichtigt wurde. Die Versicherung (die im übrigens sehr gute Ratings hat und eine der grössten in Deutschland ist) braucht immer ca. 2 Monate Zeit, um einen Brief dann ziemlich nichtssagend zu beantworten (das ganze zieht sich nun seit Januar!). Zudem ist es unmöglich, telefonisch zum verantwortlichen Mitarbeiter vorzudringen. Im letzten Brief habe ich per Einschreiben um eine Stellungnahme gebeten und damit "gedroht" ein Ombudsmannverfahren in die Wege zu leiten oder gerichtlich vorzugehen. Die gegebene Frist ist jetzt vorbei...
Wer hat mit so was Erfahrung? Wer hat Tipps bzgl. dem weiteren Vorgehen? Wie sind Leistungszusagen rechtlich einzuordnen?
Schon mal danke, mfendt

Hallo,

eine einmal gegebene LeistungsZUSAGE kann nicht zurück genommen werden, sofern sich die Rahmenbedingungen nicht geändert haben. Sinnvoll wäre, Sie faxen diese Leistungszusage Ihrem Vermittler/Makler und fragen, worin die Problematik besteht.

Gruß
Philipp

Hallo.
Danke für die Antwort. Aber worauf kann ich mich da berufen? Wo ist geregelt, dass eine Leistungszusage bindend ist?
Im Schreiben wurde das schon völlig schwammig formuliert: "... es ergeht folgende Zusage: voraussichtlicher Zuschuss: XY Euro." Dann aber ein Statement, dass bestimmte Richtlinien bei der Überprüfung berücksichtigt wurden (med. Notwendigkeit, etc...). Genau diese Richtlinien wurden dann aber dazu benützt, die Bezahlung bestimmter Posten abzulehnen, wobei alles sehr allgemein und schwammig formuliert wurde und nicht klar ist, welche Posten nun nicht bezahlt wurden. Das bittere ist, dass sich die Krankenkasse einfach nicht mehr äussert. Ich werde noch ein letztes Mal versuchen anzurufen....
Viele Grüsse, Markus

Dann war das aber keine Zusage !!!
Wenn Sie wollen können Sie mir das Schreiben faxen / mailen.
Gruß
Philipp