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Hallo zusammen,

ein älterer Herr hat eine private Zusatzversicherung bei der Axa seit 1975: Screenshot der Tarifleistungen:
https://ibb.co/wWwxZLp

Nach einer Behandlung im Akutkrankenhaus wurde er in eine Reha-Klinik eingewiesen. Die Axa hat die Anfrage der Klink zur Kostenübernahme abgelehnt:

wir haben eine Nachricht über Ihre stationäre Anschlussheilbehandlung in nachstehender Klinik erhalten: Kliniken Schmieder
An den Kosten können wir uns nicht beteiligen. Der Grund: Bei einer Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine besondere Form der Rehabilitation. Für diese leisten wir nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht.

Ich habe gegen die Ablehnung schriftlich Widerspruch eingelegt: AHB sind nicht explizit ausgeschlossen.

Wie würdet ihr vorgehen? Was ist eure Erwartung?

Danke für den Input
Gruß

dh1970 hat geschrieben:Hallo zusammen,

[...]
Ich habe gegen die Ablehnung schriftlich Widerspruch eingelegt: AHB sind nicht explizit ausgeschlossen.

Wie würdet ihr vorgehen? Was ist eure Erwartung?
[...]

Hallo, dh1970, viel Hoffnung kann ich Euch nicht machen. Die AXA dürfte in der Sache richtig liegen.

Hinzu kommt, dass der Begriff Anschlussheilbehandlung (AHB) schon seit x Jahren überholt ist. Es heißt seither "Anschlussrehabilitation". Auf einer Infoseite der DRV ist dazu zu lesen:

Die Anschlussrehabilitation (AHB) ist eine ganztägig ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Reha. Die Besonderheit dieser Leistung besteht darin, dass sie nur bei bestimmten Erkrankungen in Betracht kommt und sich unmittelbar (spätestens 2 Wochen nach der Entlassung) an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließt.

Witzigerweise lautet die Abkürzung nach wie vor AHB. Die hlbkurze Fassung ist aber "Anschluss-Reha".

Unter der Annahme, dass der ältere Herr ein gesetzlich krankenversicherter Rentner ist, wäre zwar nicht die Renten-, sondern die Krankenkasse für die "AHB" zuständig, die private Zusatzversicherung allenfalls dann, wenn es in den Tarifbedingungen explizit eingeschlossen wäre (in älteren Tarifblättern also noch als Anschlussheilbehandlung, Papier ist ja geduldig).

Tut mir leid, wenn es nicht die Wunschantwort war. Aber vllt. meldet sich noch jemand mit einer anderen Meinung dazu.

Gruß
von GS

Hallo GS,

vielen Dank für Deinen Input

Korrekt, seine gesetzliche Krankenversicherung hat die Kostenübernahme erklärt.

Schöner wäre es, wenn die Zusatzversicherung zahlen würde, dann wäre sein Behandlungskalender voller.

Ich möchte hier eine Lanze für die Barmer GKV brechen: Kostenzusage kam innerhalb von 1 Woche, für eine super Klinik in der Nähe.

Gruß
DH

Ich konnte leider die vollständigen Tarifbedingungen nicht finden, stünde die wo zur Verfügung? Die Übersicht ist mEn „zu wenig“ es ist ja nur eine zusammenfassung. Auch wenn der Tarif sehr alt ist und das vermutlich nicht dabei ist, vielleicht doch?!

> vollständigen Tarifbedingungen
Ich habe sie beim Vers.vertreter und bei der Axa angefragt...

Der Vers.vertreter hat mir die allg. Versicherungsbedingungen des Tarif 34 geschickt (Stand 2019):
https://ibb.co/kQrrPGm

Ich lese das so, dass die AXA erstattungspflichtig ist. Oder?

Ich habe jetzt verstanden: Reha und _Heilbehandlung_ sind unterschiedliche Dinge. Axa definiert: "Die Anschlussheilbehandlung ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird."

Eine Heilbehandlung, die sich an einen Klinikaufenthalt anschließt, ist in diesem Fall erstattungspflichtig.
Eine "anschließende Heilbehandlung" ist keine "Anschlussheilbehandlung".
Die Klinik hat eine Anfrage für die Kostenübernahme einer Anschlussheilbehandlung gestellt.

Das heißt hier: die AXA zahlt für eine anschließende Heilbehandlung aber nicht für eine Anschlussheilbehandlung.

So ist das vermutlich, aber vielleicht kann man ja § 204 VVG in Erwägung ziehen und einen Tarifwechsel in einen besseren Tarif anstreben. Vermutlich wird man ggf. für die Mehrleistungen einen Aufschlag verlangen, aber wäre ne Idee.

Saxum hat geschrieben:So ist das vermutlich, aber vielleicht kann man ja § 204 VVG in Erwägung ziehen und einen Tarifwechsel in einen besseren Tarif anstreben. Vermutlich wird man ggf. für die Mehrleistungen einen Aufschlag verlangen, aber wäre ne Idee.

Grundsätzlich ist der § 204 VVG eine Handlungsoption, wenn es um Tarifwechsel geht. Dafür ja auch gemacht.

Nur wird er im vorliegenden Fall kaum weiterhelfen, denn hier ginge es ja um Mehrleistungen, nicht um Minderbeiträge.

Für die in Frage stehenden Mehrleistungen wird es für den älteren Herrn (Altersrentner, wie wir inzwischen annehmen dürfen) mit frischen Voerkrankungen sicher einen solch saftigen Beitragszuschlag geben, dass es keinen Sinn haben wird.

Klar, er kann mit Hilfe eben dieses § 204 diese saftigen Zuschläge durch einen Mehrleistungsausschluss abwenden ...

Gruß
von GS

Das ist zu erwarten ja, aber wenn er es unbedingt haben möchte und die Mehrleistungen bezahlbar sind, kann man das ja ziehen. Fragen was das denn kosten würde, schadet ja nicht.