Es wird nochbesser
NRW ist der Meinung das alles mit dem 2,3 Fachen Satz abgegolten ist
Beihilfe zu zahnärztlichen Behandlungen
Allgemeines
Zahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen- bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Es erübrigt sich daher, mir Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen.
Die Kosten zahnärztlicher Behandlungen sind beihilfefähig, soweit sie notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).
Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich eine Gebühr nach dem 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Die Gebühr ist nach § 5 Abs. 2 GOZ unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.
Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes
In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem 1,0-fachen und 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Die in der Zahnärzteschaft verbreitete Meinung, wonach bei Fällen durchschnittlicher Schwierigkeit der Schwellenwert 2,3 anzusetzen sei, ist unzutreffend. Vielmehr setzen die Wortlaute des § 5 Abs. 2 der GOZ für die Gebührenbemessung des Regelfalles einen besonderen Rahmen fest.
Ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Aus der Begründung der Überschreitung muss ersichtlich sein, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im Allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, wenn in ihr die Besonderhei¬ten bei der Erbringung der einzelnen Leistung substantiiert angesprochen sind.
Das Land NRW ist der Auffassung, dass Besonderheiten, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, nur in der Person des Patienten begründet sein dürfen. Weiterhin geht das Land NRW davon aus, dass bereits die Mehrzahl aller schwierigen Fälle mit dem 2,3fachen Gebührensatz abgegolten sind und eine Überschreitung nur bei den Besonderheiten zu rechtfertigen ist, die den Charakter einer Ausnahme besitzen. Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittliche Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rah¬men auch die Mehrzahl der schwierigeren und zeitaufwendigeren Behand¬lungsfälle ab.
Entsprechend einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 - ( NJW 1994 S. 3023) hat das Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19.08.1998 (SMBl. NRW Nr. 203204) zum zahnärztlichen Gebührenrecht darge¬legt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Eine beihilferechtliche Beschränkung auf patientenbezogene Besonderheiten, die den Charakter einer Ausnahme haben, ist deshalb zulässig.
Sofern eine Honorarvereinbarung vorliegt (Gebührenbemessung auch über dem 3,5-fachen Satz), können Gebühren nur bis zum Schwellenwert als angemessen angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum Höchstsatz einer Gebühr (3,5-facher Satz) ist nach der angegebenen Begründung gerechtfertigt.
Wir empfehlen vor der Behandlung mit dem Arzt bzw. Zahnarzt zu sprechen und darum zu bitten, auf die Berechnung von Schwellenwertüberschreitungen zu verzichten. Bitte bedenken Sie, dass schon der Schwellenwert der jeweiligen Gebührenposition regelmäßig höher liegt, als die Vergütung durch die gesetzliche Krankenkasse. Zudem entfällt die Problematik der Budgetierung der (zahn-) ärztlichen Leistungen.
Auffassung des Landes NRW über die Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte
Entsprechend des o.g. Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 hat das Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19.08.1998 (SMBl. NRW Nr. 203204) zum zahnärztlichen Gebührenrecht darge¬legt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen.
Dieser Runderlass ist in unserem Internetangebot aufgeführt. Zum Runderlass.
Sprechen Sie mit Ihrem Zahnarzt vor der Behandlung über die Abrechnung und bitten Sie ihn die Auffassung des Landes NRW zugrunde zu legen, damit es bei der Beihilfebearbeitung zu einer möglichst vollständigen Erstattung kommt. Sollte Ihr Zahnarzt eine abweichende Auffassung über die Berechnungsfähigkeit vertreten und diese auch bei der Abrechnung zugrunde legen, ist im Zweifel nur eine teilweise Erstattung möglich.
