Problem: Nach Ende Sozialhilfebezug SGB XII ( mit Betreuung nach § 264) wegen höherem Wohngeld verweigern die KK Aufnahme in GKV im Rahmen der Pflichtversicherung nach § 5 (1) Nr. 13 SGB V. (Es liegt tatsächlich kein Versicherungsschutz vor). Begründung liegt noch nicht vor. Vermutlich wegen "anderweitiger Absicherung"?
Wer hat hierzu schon Erfahrungen, ggf. über Widersprüche bzw. Klage?
Pflichtversicherung nach Ende Sozialhilfebezug mit § 264?
Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank
Habs gerade gesehen, die Begründung liegt noch nicht vor.
Vemutlich wird sie lauten:
Jede anderweitige Absicherung zwischen dem Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung und der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (z. B: Betreuungsverfahren nach § 264 SGB V über den Sozialhilfeträger) schließt die Versicherungspflicht aus.
Niedlich, wenn es immer noch Kvén gibt, die hierauf herumreiten.
Aber warten wir mal die Begründung ab!
Vemutlich wird sie lauten:
Jede anderweitige Absicherung zwischen dem Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung und der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (z. B: Betreuungsverfahren nach § 264 SGB V über den Sozialhilfeträger) schließt die Versicherungspflicht aus.
Niedlich, wenn es immer noch Kvén gibt, die hierauf herumreiten.
Aber warten wir mal die Begründung ab!
Begündung der KK für Ablehnung lautet:
- SGB XII wäre über Krankenhilfe vorrangig in Anspruch zu nehmen (??).
- Die Inanspruchnahme des Wohngeldes wäre Verzicht auf Leistungen nach SGBXII, damit wäre Pflichtversicherung ausgeschlossen.
- Die laufenden Leistungen wären für weniger als 1 Monat unterbrochen, da bei Berücksichtigung KV-Beitrag und geringerer Rente sofort wieder Anspruch auf Leistungen nach SGB XII entstehen würde..
Aus unserer Sicht absolut nicht richtig. Es bestand aufgrund des Wohngeldbezuges kein Anspruch auf Leistungen nach SGB XII. Es gibt keine "Wahlmöglichkeit" zwischen SGB XII und WG, so dass es sich nicht um Verzicht handeln konnte. Mit Ende Leistungsbezug musste Betreuung abgemeldet werden.
Fraglich ist möglicherweise noch die Unterbrechung. Bei 3. Kapitel wären Leistungen ab erneuter Antragstellung, bei 4. Kapitel sogar für den kompletten Monat zu gewähren. Reicht das Argument? DAnn hätten wir bei Einstellung, z. B. wegen Wohngeldbezuges oder wegen anderer, kurzfristiger, Einkommensüberschreitungen keine Chance auf die Pflichtversicherung.
- SGB XII wäre über Krankenhilfe vorrangig in Anspruch zu nehmen (??).
- Die Inanspruchnahme des Wohngeldes wäre Verzicht auf Leistungen nach SGBXII, damit wäre Pflichtversicherung ausgeschlossen.
- Die laufenden Leistungen wären für weniger als 1 Monat unterbrochen, da bei Berücksichtigung KV-Beitrag und geringerer Rente sofort wieder Anspruch auf Leistungen nach SGB XII entstehen würde..
Aus unserer Sicht absolut nicht richtig. Es bestand aufgrund des Wohngeldbezuges kein Anspruch auf Leistungen nach SGB XII. Es gibt keine "Wahlmöglichkeit" zwischen SGB XII und WG, so dass es sich nicht um Verzicht handeln konnte. Mit Ende Leistungsbezug musste Betreuung abgemeldet werden.
Fraglich ist möglicherweise noch die Unterbrechung. Bei 3. Kapitel wären Leistungen ab erneuter Antragstellung, bei 4. Kapitel sogar für den kompletten Monat zu gewähren. Reicht das Argument? DAnn hätten wir bei Einstellung, z. B. wegen Wohngeldbezuges oder wegen anderer, kurzfristiger, Einkommensüberschreitungen keine Chance auf die Pflichtversicherung.
Hallo,
Der VdAK hat sich diesbezüglich an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gewandt. Das Ministerium hat mit Schreiben vom 27.03.2007 klargestellt, dass unabhängig von der Abmeldung der Sozialhilfeträger Versicherungspflicht nicht eintritt, wenn der Empfänger eine der folgenden Leistungen bezieht:
Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27 bis 40 SGB XII (Dritten Kapitel des SGB XII)
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach den §§ 41 bis 46 SGB XII (Vierten Kapitel des SGB XII)
Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach den §§ 53 bis 60 SGB XII (Sechsten Kapitel des SGB XII) und
Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 bis 66 SGB XII (Siebten Kapitel des SGBXII)
Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz.
Der Sozialhilfeträger bleibt weiterhin für die Krankenbehandlung dieser Hilfeempfänger zuständig. Die Abmeldung dieser Personen aus dem § 264 SGB V Verfahren ist daher unerheblich.
Der Bezug von Leistungen nach dem Fünften Kapitel des SGB XII schließt dagegen eine Versicherungspflicht als Mitglied ohne anderweitigen KV-Schutz (V16) nicht aus.
Die alleinige Abmeldung von Personen durch den Sozialhilfeträger reicht allerdings auch hier nicht aus, um die Versicherungspflicht entstehen zu lassen. Vielmehr ist ein ergänzender Nachweis vom Sozialhilfeträger anzufordern, dass der bisherige Leistungsempfänger länger als einen Monat rechtmäßig keine Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel des SGB XII erhält.
Habe mal meine Unterlagen duchgeschaut und auf die Schnelle das gefunden - hilft das evtl.
Gruß
Czauderna
Der VdAK hat sich diesbezüglich an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gewandt. Das Ministerium hat mit Schreiben vom 27.03.2007 klargestellt, dass unabhängig von der Abmeldung der Sozialhilfeträger Versicherungspflicht nicht eintritt, wenn der Empfänger eine der folgenden Leistungen bezieht:
Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27 bis 40 SGB XII (Dritten Kapitel des SGB XII)
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach den §§ 41 bis 46 SGB XII (Vierten Kapitel des SGB XII)
Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach den §§ 53 bis 60 SGB XII (Sechsten Kapitel des SGB XII) und
Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 bis 66 SGB XII (Siebten Kapitel des SGBXII)
Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz.
Der Sozialhilfeträger bleibt weiterhin für die Krankenbehandlung dieser Hilfeempfänger zuständig. Die Abmeldung dieser Personen aus dem § 264 SGB V Verfahren ist daher unerheblich.
Der Bezug von Leistungen nach dem Fünften Kapitel des SGB XII schließt dagegen eine Versicherungspflicht als Mitglied ohne anderweitigen KV-Schutz (V16) nicht aus.
Die alleinige Abmeldung von Personen durch den Sozialhilfeträger reicht allerdings auch hier nicht aus, um die Versicherungspflicht entstehen zu lassen. Vielmehr ist ein ergänzender Nachweis vom Sozialhilfeträger anzufordern, dass der bisherige Leistungsempfänger länger als einen Monat rechtmäßig keine Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel des SGB XII erhält.
Habe mal meine Unterlagen duchgeschaut und auf die Schnelle das gefunden - hilft das evtl.
Gruß
Czauderna
Jooh, so eine Begründung habe ich schon mal gehört.
Durch die Wohngeldnovelle zum 01.01.2009 sind hierdurch ein paar Fälle betroffen.
Es sind die Fälle, die bislang nur relativ geringe ergänzende SGB XII-Leistungen erhalten und gleichzeitig über § 264 SGB V betreut wurde.
Eins ist schon mal klar; bei dem Wohngeld handelt es sich um eine absolute vorrangige Leistung (§ 2 SGB XII). Der Kunde kann hier auch nicht wählen zwischen Wohngeld und Sozialhilfe, da dieses dem Grundsatz der Nachrangigkeit widerspricht. Umgehrt hat der Kunde ein Wahlrecht, d. h. Sozialhilfe wäre höher als Wohngeld; hier kann er wählen (vgl. WoGG)
Aber umgekehrt geht es nicht. Da das Wohngeld hier defintiv höher ist, als die lfd. Leistungen nach dem III. oder IV. Kapitel, besteht kein Anspruch auf lfd. Leistungen nach dem III. oder IV. Kapitel. Damit entfällt dann auch kraft Gesetzes der Betreuungsauftrag der Krankenkasse; man hat den Kunden abzumelden. Der Wortlaut von § 264 Abs. 2 SGB V ist mehr als eindeutig; nur bei lfd. Leistungsempfänger übernimmt die Krankenkasse die Betreuund und genau jenes ist der Kunde nicht mehr.
Und nu geht es weiter; durch den Beitrag im Bereich der Pflichtversicherung wird der Kunde wieder hilfebedürftig, folglich träumt die Kv davon, dass die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht eintritt.
Dem ist gerade nicht so. Denn wenn die Kv. weiter ablehnt, kann der Kunde auch keine lfd. Leistungen erhalten, er kann ja alles bezahlen. Er wird nur durch die Beitragszahlung erst wieder bedürftig. Da dreht man sich im Kreis und kann machen, was man will. Erst tritt die Versicherungspflicht mit der Beitragszahlung ein und dann kommt anschliessend wieder der lfd. Leistungsbezug. Und die Leistungen sind allemal für min. 1. Monat unterbrochen. Sie kann man die Kv. mit den eigenen Waffen schlagen.
Aber spielen wir das Spielchen mal durch. Zum 31.07.2009 werden die lfd. Leistungen ab dem 01.08.2009 eingestellt, weil das Wohngeld 20,00 Euro höher ist. Die Versicherungspflicht tritt jetzt zum 01.08.2009 ein. Aber wann ist dann wohl der Beitrag für August 2009 fällig, doch wohl erst am 15.09.2009, oder. D.h, im September 2009 berücksichtigt man nach dem Bedarfsdeckungsprinzip den Augustbeitrag und somit hat man allemal die geforderte Unterbrechnung von min. 1 Monat.
Ich gehe nach der Sachverhaltsschilderung davon aus, dass die Kv. dieses ohne sozialgerichtliche Hilfe nicht machen wird. Ergo müsste der Kunde klagen. Ich würds machen!
Durch die Wohngeldnovelle zum 01.01.2009 sind hierdurch ein paar Fälle betroffen.
Es sind die Fälle, die bislang nur relativ geringe ergänzende SGB XII-Leistungen erhalten und gleichzeitig über § 264 SGB V betreut wurde.
Eins ist schon mal klar; bei dem Wohngeld handelt es sich um eine absolute vorrangige Leistung (§ 2 SGB XII). Der Kunde kann hier auch nicht wählen zwischen Wohngeld und Sozialhilfe, da dieses dem Grundsatz der Nachrangigkeit widerspricht. Umgehrt hat der Kunde ein Wahlrecht, d. h. Sozialhilfe wäre höher als Wohngeld; hier kann er wählen (vgl. WoGG)
Aber umgekehrt geht es nicht. Da das Wohngeld hier defintiv höher ist, als die lfd. Leistungen nach dem III. oder IV. Kapitel, besteht kein Anspruch auf lfd. Leistungen nach dem III. oder IV. Kapitel. Damit entfällt dann auch kraft Gesetzes der Betreuungsauftrag der Krankenkasse; man hat den Kunden abzumelden. Der Wortlaut von § 264 Abs. 2 SGB V ist mehr als eindeutig; nur bei lfd. Leistungsempfänger übernimmt die Krankenkasse die Betreuund und genau jenes ist der Kunde nicht mehr.
Und nu geht es weiter; durch den Beitrag im Bereich der Pflichtversicherung wird der Kunde wieder hilfebedürftig, folglich träumt die Kv davon, dass die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht eintritt.
Dem ist gerade nicht so. Denn wenn die Kv. weiter ablehnt, kann der Kunde auch keine lfd. Leistungen erhalten, er kann ja alles bezahlen. Er wird nur durch die Beitragszahlung erst wieder bedürftig. Da dreht man sich im Kreis und kann machen, was man will. Erst tritt die Versicherungspflicht mit der Beitragszahlung ein und dann kommt anschliessend wieder der lfd. Leistungsbezug. Und die Leistungen sind allemal für min. 1. Monat unterbrochen. Sie kann man die Kv. mit den eigenen Waffen schlagen.
Aber spielen wir das Spielchen mal durch. Zum 31.07.2009 werden die lfd. Leistungen ab dem 01.08.2009 eingestellt, weil das Wohngeld 20,00 Euro höher ist. Die Versicherungspflicht tritt jetzt zum 01.08.2009 ein. Aber wann ist dann wohl der Beitrag für August 2009 fällig, doch wohl erst am 15.09.2009, oder. D.h, im September 2009 berücksichtigt man nach dem Bedarfsdeckungsprinzip den Augustbeitrag und somit hat man allemal die geforderte Unterbrechnung von min. 1 Monat.
Ich gehe nach der Sachverhaltsschilderung davon aus, dass die Kv. dieses ohne sozialgerichtliche Hilfe nicht machen wird. Ergo müsste der Kunde klagen. Ich würds machen!
Wer ist online?
Mitglieder in diesem Forum: 0 Mitglieder und 1 Gast