Hallo liebes Internet,
vielleicht könnt ihr mir etwas helfen und ein paar Fragen beantworten.
Zur Geschichte.
Ich bin Beamter und in der PKV mit dem grossen D.
Bei der Vertragserstellung 05/13 haben wir mit einem Vertreter der Versicherung
die Gesundheitsfragen beantwortet. Nach Bestem Wissen und mit Vorlage aller
Rechnungen und Diagnosen.
Es betrifft nun meinen Sohn (6)
Wir erhielten inzwischen eine Leistungsprüfung für die
Diagnose obstrukive Bronchitis, Haussataubmilbenallergie, allegmeine Allergien
Der Versicherungsvertreter wusste von der Bronchitis, da wir darüber gesprochen hatten und diese nicht als meldewürdig sah, Husten hat mal halt mal.
Die Hausstaubmilbenallergie wurde erst im laufe des bestehnden Vertrages erkannt,
sehe ich also als kein Problem.
Allgemeine Allergien sind und waren uns nicht bekannt.
Wegen der obstrukiven Bronchitis war er 2 x kurz vor Vertragsabschluss in Behandlung.
Kündigung deswegen oder Risikoaufschlag ?
Ich hoffe ich konnte meine Gedanken hier wiedergeben und
hoffe auf einen Rat und Unterstützung von euch.
Besten Dank
PKV Leistungsprüfung und Folgen ?
Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank
-
Frank Peters
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Meine Empfehlung ist, mit dem Versicherer möglichst eine moderate Prämienerhöhung unter Einschluss der Bronchitis zu verhandeln. Sie sind dann – hoffentlich auch für den laufenden Versicherungsfall - auf der sicheren Seite.
Wenn Sie noch sehr jung sind, kann es sich im Anschluss daran lohnen, sich nach einem Versicherer umzusehen, der gleichlautenden Versicherungsschutz preiswerter anbietet.
Ich gehe davon aus, dass Ihnen seitens des Agenten ein Antragsformular mit einer Vielzahl von Fragen zur Beantwortung vorgelegt worden ist. Hier hätten Sie auch die Frage nach der Bronchitis Ihres Sohnes schriftlich beantworten können. Sie taten dies aber nur mündlich gegenüber dem Agenten, welcher eine Bronchitis als unbeachtlich bezeichnete.
Wenn Sie beweisen können, dass der Agent sich tatsächlich so verhalten hat, dann haben Sie gegen Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht nicht verstoßen. Als Beweismittel könnten Ihnen insoweit ein Protokoll der Besprechung oder die Aussage eines Zeugen – vielleicht Ihrer Ehefrau – zur Verfügung stehen.
Wenn Ihnen dieser Beweis nicht gelingt, kann der Versicherer nur dann aus der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Rechte ableiten, wenn Sie über die Folgen dieser Obliegenheitsverletzung durch gesonderte Mitteilung in Textform hingewiesen worden sind. Liegt Ihnen insoweit ein Papier vor? Haben Sie den Zugang dieses Papiers bestätigt?
Wenn Sie nachweisbar über die Folgen der Obliegenheitsverletzung belehrt worden sind, so hat der Versicherer folgende Rechte:
Bei vorsätzlicher oder grob-fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Es wird also die Situation hergestellt, die bestehen würde, wenn der Vertrag nicht abgeschlossen worden wäre. Sämtliche Leistungen und Prämien sind zu erstatten.
Bei fahrlässiger Verletzung des Versicherungsvertrages kann der Versicherer mit einer Frist von einem Monat kündigen.
Weder das Rücktrittsrecht noch das Kündigungsrecht stehen dem Versicherer zu, wenn er den Versicherungsvertrag auch in Kenntnis der Bronchitis – allerdings zu anderen Konditionen – geschlossen hätte. Hier ist an einen Ausschluss oder an eine Prämienerhöhung zu denken.
Der Versicherer hat möglicherweise auch noch ein ganz scharfes Schwert zur Verfügung. Dies ist die Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung.
Wenn Sie sich also auf eine rechtliche Diskussion mit dem Versicherer einlassen, kann es lange dauern, ob tatsächlich Versicherungsschutz besteht.
Aus diesem Grunde habe ich die obige Prämienerhöhung bei Einschluss der Bronchitis angesprochen. Sollte der Versicherer für die Zukunft Versicherungsschutz unter Einschluss der Bronchitis zusagen und hierfür eine Prämienanpassung vornehmen sollte Sie diese akzeptieren.
Sie können dann immer noch von einem Rechtsanwalt die Ablehnung überprüfen lassen und sich parallel nach einem anderen Versicherer umsehen. Der Versichererwechsel macht aber nur Sinn, wenn Sie selbst noch jung sind und der Versicherungsvertrag noch nicht sehr alt.
Melden Sie sich gerne erneut, wenn Sie noch Fragen haben.
Wenn Sie noch sehr jung sind, kann es sich im Anschluss daran lohnen, sich nach einem Versicherer umzusehen, der gleichlautenden Versicherungsschutz preiswerter anbietet.
Ich gehe davon aus, dass Ihnen seitens des Agenten ein Antragsformular mit einer Vielzahl von Fragen zur Beantwortung vorgelegt worden ist. Hier hätten Sie auch die Frage nach der Bronchitis Ihres Sohnes schriftlich beantworten können. Sie taten dies aber nur mündlich gegenüber dem Agenten, welcher eine Bronchitis als unbeachtlich bezeichnete.
Wenn Sie beweisen können, dass der Agent sich tatsächlich so verhalten hat, dann haben Sie gegen Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht nicht verstoßen. Als Beweismittel könnten Ihnen insoweit ein Protokoll der Besprechung oder die Aussage eines Zeugen – vielleicht Ihrer Ehefrau – zur Verfügung stehen.
Wenn Ihnen dieser Beweis nicht gelingt, kann der Versicherer nur dann aus der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Rechte ableiten, wenn Sie über die Folgen dieser Obliegenheitsverletzung durch gesonderte Mitteilung in Textform hingewiesen worden sind. Liegt Ihnen insoweit ein Papier vor? Haben Sie den Zugang dieses Papiers bestätigt?
Wenn Sie nachweisbar über die Folgen der Obliegenheitsverletzung belehrt worden sind, so hat der Versicherer folgende Rechte:
Bei vorsätzlicher oder grob-fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Es wird also die Situation hergestellt, die bestehen würde, wenn der Vertrag nicht abgeschlossen worden wäre. Sämtliche Leistungen und Prämien sind zu erstatten.
Bei fahrlässiger Verletzung des Versicherungsvertrages kann der Versicherer mit einer Frist von einem Monat kündigen.
Weder das Rücktrittsrecht noch das Kündigungsrecht stehen dem Versicherer zu, wenn er den Versicherungsvertrag auch in Kenntnis der Bronchitis – allerdings zu anderen Konditionen – geschlossen hätte. Hier ist an einen Ausschluss oder an eine Prämienerhöhung zu denken.
Der Versicherer hat möglicherweise auch noch ein ganz scharfes Schwert zur Verfügung. Dies ist die Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung.
Wenn Sie sich also auf eine rechtliche Diskussion mit dem Versicherer einlassen, kann es lange dauern, ob tatsächlich Versicherungsschutz besteht.
Aus diesem Grunde habe ich die obige Prämienerhöhung bei Einschluss der Bronchitis angesprochen. Sollte der Versicherer für die Zukunft Versicherungsschutz unter Einschluss der Bronchitis zusagen und hierfür eine Prämienanpassung vornehmen sollte Sie diese akzeptieren.
Sie können dann immer noch von einem Rechtsanwalt die Ablehnung überprüfen lassen und sich parallel nach einem anderen Versicherer umsehen. Der Versichererwechsel macht aber nur Sinn, wenn Sie selbst noch jung sind und der Versicherungsvertrag noch nicht sehr alt.
Melden Sie sich gerne erneut, wenn Sie noch Fragen haben.
Hallo Frank,
danke für die ausführliche Antwort.
Der Vertrag läuft seit einem guten Jahr, an einem Wechsel bin ich nicht interessiert, da meine Fau mit Diabetes ohne RZ genommen wurde.
Welche Versicherung bietet dies schon.
Ein Beiblatt zum Thema Obliegenheitsverletzung liegt uns vor, zumindest wird dies in der vertraglichen Bestimmungen erwähnt.
Natürlich kann meine Frau die Aussage von uns gegenüber des Agenten bestätigen, fragt sich nur welcher Seite eher geglaubt wird.
Eine Frage hierzu hätte ich noch, soll man jetzt die ganze Geschichte mit Schweigepflichtsentbindung, Arztbriefe etc abwarten und sehen was unterm Strich rauskommt ? Kündigung oder RZ (damit kann man ja leben )
ODER gleich vorab den Vorschlag mit dem RZ für die Bronchitis starten ?
Was ich heute noch erfahren habe, der Agent wurde von der Geschäftsstelle zur Stellungnahme bereits aufgefordert, kann aber nicht sagen ob er dies schon getätigt hat oder nicht,
ein Rückruf des Agenten auf meine Anfrage erfolgte bisher leider auch noch nicht.
danke für die ausführliche Antwort.
Der Vertrag läuft seit einem guten Jahr, an einem Wechsel bin ich nicht interessiert, da meine Fau mit Diabetes ohne RZ genommen wurde.
Welche Versicherung bietet dies schon.
Ein Beiblatt zum Thema Obliegenheitsverletzung liegt uns vor, zumindest wird dies in der vertraglichen Bestimmungen erwähnt.
Natürlich kann meine Frau die Aussage von uns gegenüber des Agenten bestätigen, fragt sich nur welcher Seite eher geglaubt wird.
Eine Frage hierzu hätte ich noch, soll man jetzt die ganze Geschichte mit Schweigepflichtsentbindung, Arztbriefe etc abwarten und sehen was unterm Strich rauskommt ? Kündigung oder RZ (damit kann man ja leben )
ODER gleich vorab den Vorschlag mit dem RZ für die Bronchitis starten ?
Was ich heute noch erfahren habe, der Agent wurde von der Geschäftsstelle zur Stellungnahme bereits aufgefordert, kann aber nicht sagen ob er dies schon getätigt hat oder nicht,
ein Rückruf des Agenten auf meine Anfrage erfolgte bisher leider auch noch nicht.
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Frank Peters
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Reiche doch bitte zunächst die Unterlagen zur Regulierung der Krankheitskosten beim Versicherer ein und bitte um Regulierung und warte ab.
Übrigens: Es gibt nicht den Grundsatz, dass Ehefrauen zugunsten ihrer Ehemänner oder Kinder stets lügen, vielmehr wissen die Versicherer von dem Vertriebsdruck ihrer Agenten, die gerne einmal eine Krankheit unter den Tisch fallen lassen, damit die Prämie nicht zu teuer wird.
Wenn der Versicherer zu streng ist, können wir uns auch noch an den Versicherungsombudsmann wenden.
Übrigens: Es gibt nicht den Grundsatz, dass Ehefrauen zugunsten ihrer Ehemänner oder Kinder stets lügen, vielmehr wissen die Versicherer von dem Vertriebsdruck ihrer Agenten, die gerne einmal eine Krankheit unter den Tisch fallen lassen, damit die Prämie nicht zu teuer wird.
Wenn der Versicherer zu streng ist, können wir uns auch noch an den Versicherungsombudsmann wenden.
Was ich noch anmerken möchte.
Bei mir selbst wurde auch eine Leistungspflichtprüfung druchgeführt.
Diagnosen waren Hämagiom an der Leber und Schilddrüse.
Ich war deswegen nie in Behandlund und habe keinerlei Beschwerden.
Dies wurde vom Agenten ebenfalls als nicht Meldewürdig eingestuft.
Der Versicherung fiel dies auch nur auf, da die Diagnosen als sog. Langzeitdiagnosen auf den eingreichten Rechnungen erschien.
Diese Leistungsprüfung ist inzwischen erledigt und von der Versicherung ohne Einschränkungen akzeptiert worden, Rechnungen die gesperrt waren sind inzwischen auch beglichen.
Wo ich aber hin möchte.
Gem. Rücksprache mit der Hotline haben wir ein Attest für meinen Sohn über die Hausstaubmilbenallergie eingereicht, dass diese erst im Nachhinein, sprich wärend der Versicherung auftrat.
Seltsamerweise wurden in diesem "Verfahren" ebenso die gesperrten Zahlungen meines Sohnes beglichen, auch ein weiterer Leistungsantrag wurde inzwischen vollständig bezahlt.
Kann es sein dass dies nur Glück war, oder hab ich das Gefühl der Versicherung ist die Geschichte mit der Bronchitis doch nicht so imens ein Dorn im Auge, oder wars doch nur Zufall und Glück dass wir alles erhahlten haben.
Bei mir selbst wurde auch eine Leistungspflichtprüfung druchgeführt.
Diagnosen waren Hämagiom an der Leber und Schilddrüse.
Ich war deswegen nie in Behandlund und habe keinerlei Beschwerden.
Dies wurde vom Agenten ebenfalls als nicht Meldewürdig eingestuft.
Der Versicherung fiel dies auch nur auf, da die Diagnosen als sog. Langzeitdiagnosen auf den eingreichten Rechnungen erschien.
Diese Leistungsprüfung ist inzwischen erledigt und von der Versicherung ohne Einschränkungen akzeptiert worden, Rechnungen die gesperrt waren sind inzwischen auch beglichen.
Wo ich aber hin möchte.
Gem. Rücksprache mit der Hotline haben wir ein Attest für meinen Sohn über die Hausstaubmilbenallergie eingereicht, dass diese erst im Nachhinein, sprich wärend der Versicherung auftrat.
Seltsamerweise wurden in diesem "Verfahren" ebenso die gesperrten Zahlungen meines Sohnes beglichen, auch ein weiterer Leistungsantrag wurde inzwischen vollständig bezahlt.
Kann es sein dass dies nur Glück war, oder hab ich das Gefühl der Versicherung ist die Geschichte mit der Bronchitis doch nicht so imens ein Dorn im Auge, oder wars doch nur Zufall und Glück dass wir alles erhahlten haben.
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Frank Peters
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Guten Morgen,
jetzt muss ich schon wieder nerven.
Irgendwie beunruhigt mich die Sache doch erheblich.
Welche Möglichkeiten gibt es denn so ?
1. Die Versicherung akzeptiert es so wie es ist und alles bleibt beim alten
2. Wir bekommen einen Risikozuschlag (bis zu 30%) wegen Behilfe
3. Wir verlieren den Versicherungsschutz und mein Sohn steht ohne Versicherung da.
so zu Punkt 3
was kann man dann machen ?
Kann ich meinen Sohn alleine bei einer anderen Versicherung unterbringen ? Oder muss er bei mir in der Versicherung bleiben, sprich wir müssen alle wechseln ?
Kann er in den sog. Basistarif wechseln ? Was hat man da dann für Nachteile ausser dass dieser nicht alles abdeckt.
Hat er für die nachfolgenden Jahr irgendwelche Nachteile sodass er nie wieder in einen anderen Tarif wechseln kann ?
Vielleicht kann mir jemand da ein paar Tips und Ratschläge geben
Besten Dank
jetzt muss ich schon wieder nerven.
Irgendwie beunruhigt mich die Sache doch erheblich.
Welche Möglichkeiten gibt es denn so ?
1. Die Versicherung akzeptiert es so wie es ist und alles bleibt beim alten
2. Wir bekommen einen Risikozuschlag (bis zu 30%) wegen Behilfe
3. Wir verlieren den Versicherungsschutz und mein Sohn steht ohne Versicherung da.
so zu Punkt 3
was kann man dann machen ?
Kann ich meinen Sohn alleine bei einer anderen Versicherung unterbringen ? Oder muss er bei mir in der Versicherung bleiben, sprich wir müssen alle wechseln ?
Kann er in den sog. Basistarif wechseln ? Was hat man da dann für Nachteile ausser dass dieser nicht alles abdeckt.
Hat er für die nachfolgenden Jahr irgendwelche Nachteile sodass er nie wieder in einen anderen Tarif wechseln kann ?
Vielleicht kann mir jemand da ein paar Tips und Ratschläge geben
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Frank Peters
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In Bezug auf private Krankenversicherer herrscht Vertragsfreiheit, sodass es grundsätzlich möglich ist, bei einem anderen Versicherer nur für Ihr Kind einen Beihilfetarif abzuschließen. Sie können sich dann überlegen, ob Sie den herkömmlichen Tarif wählen oder den Basis-Tarif. Sie können den Basis-Tarif aber auch beim jetzigen Versicherer ohne weiteres beantragen.
Den Basistarif gibt es auch für Beihilfeberechtigte. Er wird in den zur Beihilfe passenden Stufen mit 50 %, 30 % und 20 % Leistung angeboten. Der Basistarif kostet im Jahre 2014 höchstens € 627,75. Für Kinder und Jugendliche ist der Basistarif auf etwa die Hälfte des Höchstbeitrags für Erwachsene begrenzt.
Wenn Sie für Ihren Sohn 70% Beihilfe erlangen, so fallen maximal 30% des Kinder- und Jugendlichen-Betrages an. Das muss aber nicht unbedingt günstiger sein, als dasjenige, was Ihnen Ihr Versicherer möglicherweise unter Einschluss der Erkrankung Ihres Kindes anbieten. Hier sollten Sie zunächst abwarten.
Sobald er mit einer Prämienerhöhung auf Sie zukommt, sollten Sie ihn auch nach den Kosten des Basistarifes für Ihren Sohn fragen.
Beachten Sie aber bitte, dass die Leistungen im Basistarif denen der gesetzlichen Krankenkasse entsprechen. Dies wäre dann bei späteren Arztbesuchen klarzustellen.
Übrigens: Das Bundesverwaltungsgericht urteilte (Az. BVerwG 5 C 16.13; BVerwG 5 C 40.13): eine Reduzierung der Beihilfe ist nicht zulässig, auch wenn die Beamten im PKV-Basistarif versichert sind. Das Gericht begründete seine Entscheidung mit dem„verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz“.
Bei weiteren Fragen helfe ich gerne.
RA Frank Peters
Den Basistarif gibt es auch für Beihilfeberechtigte. Er wird in den zur Beihilfe passenden Stufen mit 50 %, 30 % und 20 % Leistung angeboten. Der Basistarif kostet im Jahre 2014 höchstens € 627,75. Für Kinder und Jugendliche ist der Basistarif auf etwa die Hälfte des Höchstbeitrags für Erwachsene begrenzt.
Wenn Sie für Ihren Sohn 70% Beihilfe erlangen, so fallen maximal 30% des Kinder- und Jugendlichen-Betrages an. Das muss aber nicht unbedingt günstiger sein, als dasjenige, was Ihnen Ihr Versicherer möglicherweise unter Einschluss der Erkrankung Ihres Kindes anbieten. Hier sollten Sie zunächst abwarten.
Sobald er mit einer Prämienerhöhung auf Sie zukommt, sollten Sie ihn auch nach den Kosten des Basistarifes für Ihren Sohn fragen.
Beachten Sie aber bitte, dass die Leistungen im Basistarif denen der gesetzlichen Krankenkasse entsprechen. Dies wäre dann bei späteren Arztbesuchen klarzustellen.
Übrigens: Das Bundesverwaltungsgericht urteilte (Az. BVerwG 5 C 16.13; BVerwG 5 C 40.13): eine Reduzierung der Beihilfe ist nicht zulässig, auch wenn die Beamten im PKV-Basistarif versichert sind. Das Gericht begründete seine Entscheidung mit dem„verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz“.
Bei weiteren Fragen helfe ich gerne.
RA Frank Peters
Hallo Bruzzler,
wegen der Brochitis würde ich mir keine Sorgen machen, solang diese nur akut war und keine chronische Bronchitis. Ehrlich gesagt hätte ich früher meine Mitarbeiter an den Ohren gezogen, wenn die nur wegen so einer Lappalie ihre Zeit für wirklich wichtige Prüfungen verschwendet hätten.
Hausstaubmilbenallergie und allgemeine Allergien sind da schon ein anderes Kaliber. Deshalb wird da auch nachgefragt. Die Bronchitis geht dann natürlich auch mit, denn vielleicht hat da der Versicherungsnehmer ja etwas chronisches auf akut herabgeschwächt...
Im übrigen gibt es auch eine einmonatige Frist für den Rücktritt. Die beginnt ab Kenntnis der Obliegenheitsverletzung. Dies ist normalerweise der Zeitpunkt des Eingangs einer Arztantwort auf die Anfrage.
Wenn Du Dir aber Sicherheit besorgen willst, frage einfach schriftlich nach ob die Prüfung auf Anzeigepflichtverletzung wegen dieser drei Erkrankungen abgeschlossen ist.
Schöne Grüße.
wegen der Brochitis würde ich mir keine Sorgen machen, solang diese nur akut war und keine chronische Bronchitis. Ehrlich gesagt hätte ich früher meine Mitarbeiter an den Ohren gezogen, wenn die nur wegen so einer Lappalie ihre Zeit für wirklich wichtige Prüfungen verschwendet hätten.
Hausstaubmilbenallergie und allgemeine Allergien sind da schon ein anderes Kaliber. Deshalb wird da auch nachgefragt. Die Bronchitis geht dann natürlich auch mit, denn vielleicht hat da der Versicherungsnehmer ja etwas chronisches auf akut herabgeschwächt...
Im übrigen gibt es auch eine einmonatige Frist für den Rücktritt. Die beginnt ab Kenntnis der Obliegenheitsverletzung. Dies ist normalerweise der Zeitpunkt des Eingangs einer Arztantwort auf die Anfrage.
Wenn Du Dir aber Sicherheit besorgen willst, frage einfach schriftlich nach ob die Prüfung auf Anzeigepflichtverletzung wegen dieser drei Erkrankungen abgeschlossen ist.
Schöne Grüße.
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