Basistarf / Rechnungen / Behandlung

[Rossi]

Hoi Rolien.

Ich möchte mal ne ganz nette gesetzliche Bestimmung in den Ring werfen, wonach ganz offensichtlich die Vertragsartzt die Patienten im Basistarif sehrwohl zu den dortigen Konditionen behandeln müssen.

Gucke mal hier was ein SG festgehalten hat:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=124936&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

Wechseln die Versicherten in den Basistarif, worauf sie einen Anspruch haben, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nach § 75 Abs. 3 a Satz 1 SGB V zur Sicherstellung der Behandlung verpflichtet, im Gegenzug erlangen die Leistungserbringer (Ärzte und Krankenhäuser) nach § 192 Abs. 7 VVG einen Vergütungsanspruch, den sie direkt gegen das Versicherungsunternehmen geltend machen können

Und wenn wir uns dann den § 75 Abs. 3a SGB V näher betrachten, steht es dort wohl offensichtlich schwarz auf weiss:

(3a) 1Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 314 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. 2Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. 3Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden

Also, im ersten Ansatz lese ich es schon so, dass der Arzt klipp und klar zu den Konditionen im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) behandeln muss.

Ich würde beim nächsten Arztbesuch mal diese gesetzliche Bestimmung dem Arzt unter die Nase jubeln und explizit fragen, warum er sich daran nicht halten muss.

Wenn er ggf. das Risiko eingehen will, seine Kassenlizens zu verlieren, dann dürfte es in Ordnung sein.

Oder irrt der Rossi jetzt irgendwie im Wald herum und sieht die Bäume nicht mehr?

[Rossi]

Holla, nu fällt der Rossi aber komplett rückwärts vom Stuhl.

Ich habe mal in meinen Kommentierungen ein wenig geschnüffelt. Diese lesen sich im Sinne der Betroffenen zunächst sehr gut.

Zitat:

2.4.2 Sicherstellung für PKV-Versicherte nach Standard- bzw. Basistarif
Rz. 15a
Mit Wirkung zum 1.7.2007 ist den KV/KZV sowie der KBV/KZBV durch Abs. 3a bis c als Pflichtaufgabe die Sicherstellung der ärztlichen Leistungen für die in der privaten Krankenversicherung (PKV) Versicherten übertragen worden, die nach dem bisherigen brancheneinheitlichen Standardtarif in der PKV (vgl. § 257a Abs. 2a) versichert sind, sich in der Zeit vom 1.7.2007 bis 31.12.2008 ohne Risikozuschläge oder Gesundheitsprüfungen gemäß § 315 i.d.F. des GKV-WSG nach dem Standardtarif versichern können (vgl. Art. 1 Nr. 213 i.V.m. Art. 46 Abs. 7 GKV-WSG) oder vom 1.1.2009 an nach dem neuen brancheneinheitlichen Basistarif nach § 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) versichert werden (vgl. Art. 2 Nr. 8a Buchst. a i.V.m. Art. 46 Abs. 10 GKV-WSG).

Rz. 15b

Hintergrund für die Einführung der Sicherstellungspflicht der KV/KZV ist, dass der Standardtarif und der Basistarif der PKV den Leistungsumfang der GKV umfassen und die für beide Tarife neu eingeführte Sicherstellungspflicht der KV/KZV gewährleistet, dass diese PKV-Versicherten ihre ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen zu den vertraglich vereinbarten Vergütungen auch tatsächlich erhalten. Die Bindung an die Sicherstellung war gewählt worden, weil die Erfahrungen mit dem bisherigen Standardtarif gezeigt hatten, dass die alleinige Begrenzung des (zahn)ärztlichen Honorars in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht ausreichte, diese PKV-Versicherten ärztlich oder zahnärztlich zu versorgen. Wegen der im privatärztlichen Bereich fehlenden Behandlungspflicht hatten einzelne Ärzte oder Zahnärzte in der Vergangenheit die Behandlung unter Hinweis auf die Gebührenbegrenzung für den Standardtarif immer wieder verweigert. Die Sicherstellungspflicht bedeutet, dass die KV/KZV die ärztliche und zahnärztliche Versorgung für diese Versicherten ab 1.7.2007 in dem Umfang gewährleisten muss, der sich aus den brancheneinheitlichen Standardtarifen und dem Basistarif ergibt. Die Gleichstellung der beiden Tarife im Hinblick auf die Sicherstellung ist erfolgt, weil der Standardtarif zumindest bis 31.12.2008 gilt und auch nach Inkrafttreten des Basistarifs am 1.1.2009 unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes weiter bestehen kann, falls sich der Versicherte nicht für eine Wechsel in den Basistarif entscheidet. Bei dieser Sachlage hat sich der Gesetzgeber dafür entschieden, die Sicherstellungspflicht der KV/KZV für beide Tarife bereits ab 1.7.2007 gleichermaßen einzuführen.

Eine KV/KZV könnte jetzt sogar in die Haftung geraten, wenn ihre Mitglieder die Versorgung dieser Versicherten weiterhin verweigerten. Die KV/KZV müssten aufgrund ihrer Sicherstellungspflicht im übrigen gegen solche Vertrags(zahn)ärzte disziplinarisch vorgehen, welche die Behandlung dieser Versicherten weiterhin nicht durchführen sollten. Die Versorgung dieser Versicherten der PKV gehört seit 1.7.2007 zu den vertragsärztlichen Pflichten, deren Verfehlung nach § 81 Abs. 5 geahndet werden kann. Verwarnung, Verweis und Geldbuße kämen als Disziplinarmaßnahmen in Betracht, dagegen nicht die Anordnung des Ruhens der Zulassung, weil dies den Regelungskreis der GKV betreffen würde, während die zu ahndende Verfehlung sich im PKV-Bereich abgespielt hat.

Oh weia, der Onkel Doktor, der Dich ablehnt - lieber Rolien - muss unter Umständen eine Geldbuße löhnen!