DeBeKa PN/PNE und Hilfsmittel?

[hulrich]

Guten Abend!

Ich würde Sie gerne nach Ihrer Einschätzung zum DeBeKa Tarif PN/PNE fragen. Sind hier wirklich nur die wenigen angegebenen Hilfsmittel

Brillen und Kontaktlinsen (Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag
von 180 EUR), Geh- und Stützapparate einschließlich Liegeschalen,
Nachtschienen, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle bis
zu einem Rechnungsbetrag von 620 EUR, orthopädische Schuheinlagen,
Mehrkosten für orthopädische Schuhe, orthopädische
Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, künstliche
Augen, Hörgeräte, elektronischer Kehlkopf

versichert? Wie sieht es mit weiteren, lebenserhaltenden Hilfsmitteln aus? Müssen diese selbst gezahlt werden?

Was bitte ist konkret unter

Sachaufwendungen medizinisch-technischer Art (z. B. Herzschrittmacher, künstliche Niere)

zu verstehen? Würde hier drunter ggf. auch ein Beamtungsgerät etc. gehören?

Vielen Dank!

H. Ulrich

[Roland Gutsch]

Hallo Herr Ulrich,

"Sachaufwendungen medizinisch-technischer Art (z. B. Herzschrittmacher, künstliche Niere)"
... diese Formulierung ist möglicherweise interpretationsfähig. Das von Ihnen nachgefragte Beatmungsgerät dürfte eine "Sachaufwendung medizinisch-technischer Art" sein - nicht aber z.B. der Blindenhund.

Insofern gehört der Hilfsmittel-Katalog der Debeka zwar nicht zu den wirklich "grottenschlechten" am Markt - es gibt aber deutlich Luft nach oben.

Schauen Sie bei der Beurteilung auch auf andere wichtige Leistungsdetails:

- GOÄ-Begrenzung auf 3,5fach (Inland und Ausland)
- AHB und gemischte Anstalten
- Kriegsklausel
- Heilmittel (Logo- / Ergotherapie)
- Psychoth. ambulant
- Transportkosten ambulant

Auch da ist die Debeka alles andere als Benchmark.

... wobei ich dringend empfehle, ausschließlich die in den Vertragsbedingungen genannten Leistungen zu bewerten - niemals die von Vertretern (oder auch Maklern) gerne angeführte sogenannte "Erstattungspraxis" oder die in schönen Prospekten beschriebenen "Zusatz-"leistungen. Die können manchmal (momentan!!) von den bedingungsmäßigen Leistungen abweichen. Man hat aber keinerlei Rechtsanspruch darauf. Studieren Sie das "Kleingedruckte".

Anmerkung: Dies ist eine persönliche Meinungsäußerung zu Fakten, die auf öffentlich zugänglichen Informationen beruht (Versicherungs- und Tarifbedingungen, Kommentaren etc.). Ich gebe damit keine Empfehlung für oder gegen einen Tarif oder Versicherer. Das ist ohne ausführliche Beratung auch nicht möglich. Mein Tipp: Suchen Sie sich dafür einen auf PKV spezialisierten (unabhängigen) Makler.

Mit freundlichen Grüßen
Roland Gutsch

[LeSorcier]

Hallo Herr Gutsch,

Die Debeka erstattet stationär im Tarif PNE über den Höchstätzen der GOÄ.

Und die Übernahme der Transportkosten ambulant ist auch nicht so schlecht.


Annsonsten muss man sicherlich die von Ihnen genannten Punkte genauer betrachten und abwägen. Es gibt allerdings auch noch Urteile, zu §5 in den allgemeinen Bedingungen ....

Gruß,

LeSorcier

[Roland Gutsch]

Hallo LeSorcier,

Sie schreiben u.a.:

Die Debeka erstattet stationär im Tarif PNE über den Höchstätzen der GOÄ.

Da haben Sie offensichtlich ein Spezial-Tarifwerk der Debeka vorliegen . Oder Sie sind Debeka-Vertreter bzw. vom Debeka-Vertreter "Überzeugter" , dass eine "freiwillige Leistung" (so heißt es im Tarif PNE) rechtssicher sei. Das ist sie nicht! Sie kann nach "freiem Willen" der Debeka auch abgelehnt werden.

Und weiter:

Und die Übernahme der Transportkosten ambulant ist auch nicht so schlecht.

Die tarifliche Regelung Tarif PN lautet:

II.A. ... 8. Fahrten und Transporte zum und vom nächsten Arzt oder Krankenhaus bei ärztlich bescheinigter krankheitsbedingter Gehunfähigkeit.

Nicht geregelt z.B.: Notfall / Erstversorgung nach Unfall; Transport zur ambulanten Dialyse / Chemo- / Strahlentherapie; T. zu ambulanten OPs / nachoperativen Behandlungen. Außerdem ist der "nächste" Arzt nicht unbedingt der "geeignete".

Ist das Ihre Definition von "... auch nicht so schlecht"?

Anmerkung: Dies ist eine persönliche Meinungsäußerung zu Fakten, die auf öffentlich zugänglichen Informationen beruht (Versicherungs- und Tarifbedingungen, Kommentaren etc.). Ich gebe damit keine Empfehlung für oder gegen einen Tarif oder Versicherer. Das ist ohne ausführliche Beratung auch nicht möglich. Mein Tipp: Suchen Sie sich dafür einen auf PKV spezialisierten (unabhängigen) Makler.

Freundliche Grüße
Roland Gutsch

P.S.:

Es gibt allerdings auch noch Urteile, zu §5 in den allgemeinen Bedingungen

Welche meinen Sie?

[LeSorcier]

Hallo Herr Gutsch,

na wo lesen Sie denn da eine freiwillige Leistung im PNE-Tarif?

1. Aufwendungen für Nr. 1.1 und 1.2 erstatten wir mit 100 % unter Anrechnung von Versicherungsleistungen des Vereins.

d.h. unter Anrechnungen der Leistungen des Tarifs PN, also Zweibettzimmer bis 3,5 GOÄ gesondert berechenbare ärztliche Behandlung
und

1.1Wahlleistungen bei stationärer Behandlung (gesondert berechenbare Unterkunft im Einbettzimmer, gesondert berechenbare ärztliche Behandlung)

also "gesondert berechenbare ärztliche Behandlung" ohne Begrenzung aucf den Höchstsatz der GOÄ. Über 3,5 ist durch PNE gedeckt.

Zum Transport: Es ist immer die Frage, was man braucht. Viele Tarife decken nur den Notfalltransport ab. Da ist bei der Debeka schon mehr abgedeckt.
Einige zahlen nur für Fahrten zur Dialyse etc. Was ist da mit Gehunfähigkeit?
Und wenn man einigermaßen fit ist, dann kann man auch günstig zur Dialyse fahren. Ist dies aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich, dann bescheinigt der Arzt gehunfähigkeit.

Und nein, ich bin weder Debeka Mitarbeiter noch begeisterter Debekaner, sondern bin nur für eine korrekte Darstellung.

Es ist immer die Frage, ob man alles versichern muss, was man versichern kann. Aber ich verstehen, dass Sie teure Produkte verkaufen müssen Herr Gutsch. Und das sei Ihnen auch gegönnt.

Gruß,

LeSorcier

[Roland Gutsch]

Hallo LeSorcier,

ich nehme meine etwas ironisch gemeinte Bemerkung bezüglich "Debekaner" in aller Form zurück und entschuldige mich - sollte man im Netz nicht machen und mache ich sonst auch nicht.

na wo lesen Sie denn da eine freiwillige Leistung im PNE-Tarif?

Hier:

Tarife PN, PNE

III. Tarifbedingungen

3 Freiwillige Leistungen

Für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ/GOZ aufgeführt sind, können wir freiwillige Leistungen zahlen.

Aber das meinten Sie ja offensichtlich nicht. In Ihren Zitaten steht allerdings nichts von einer Erstattung über dem 3,5fachen Satz. "Gesondert berechenbar" heißt doch nicht "über 3,5".

Es ist immer die Frage, ob man alles versichern muss, was man versichern kann.

Mag sein - die Hauptfrage ist aber m.E. eine andere: Weiß der Kunde, was er versichern könnte? Nur dann kann er frei entscheiden, was er versichern will / bzw. seiner Meinung nach muss

... sondern bin nur für eine korrekte Darstellung

Dann scheinen Sie vom Fach zu sein und wissen, dass es viele Produkte gibt, die bei schwächeren Leistungen teurer sind als solche mit stärkeren Leistungen.

Aber ich verstehen, dass Sie teure Produkte verkaufen müssen

O.K.- das sehe ich jetzt mal als "zurück-keilen", sage nochmal sorry für meine Debekaner-Unterstellung.

Und nein: Herr Gutsch muss kein teures Produkt verkaufen - er bedient Kundenwünsche - wie jeder seriöse Makler. Und ich wiederhole mich (ist aber m.E. unabdingbar für eine Beratung): Kundenwünsche kann man nur erfüllen, wenn der Kunde weiß, was er sich wünschen könnte

Anmerkung: Dies ist eine persönliche Meinungsäußerung zu Fakten, die auf öffentlich zugänglichen Informationen beruht (Versicherungs- und Tarifbedingungen, Kommentaren etc.). Ich gebe damit keine Empfehlung für oder gegen einen Tarif oder Versicherer. Das ist ohne ausführliche Beratung auch nicht möglich.

Freundliche Grüße
Roland Gutsch

P.S.:

Und wenn man einigermaßen fit ist, dann kann man auch günstig zur Dialyse fahren. Ist dies aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich, dann bescheinigt der Arzt gehunfähigkeit.

Ich weiß nicht, ob Sie Makler sind oder sich mit der Haftung eines Maklers auskennen. Würden Sie diesen Satz als Ihre "Leistungs-Zusage" in Ihre Dokumentation aufnehmen? Also ich verlasse mich da lieber auf einen Rückversicherer, der das rechtssicher formuliert hat. Dann muss ich das im Ernstfall nicht bezahlen!

[hulrich]

Das ist wirklich die Frage: Im PN-Tarif wird ja eine Beschränkung auf die Höchstsätze genannt, im PNE allerdings nicht. Heißt ja eigentlich, dass auch darüber zu zahlen ist, wenn ich das richtig verstehe.

[Roland Gutsch]

Hallo in die Runde,

die Bedingungen zur Höhe der Honorarerstattung bei PN/PNE finden sich in den MB/KK (§§ 1 + 4 + 5) sowie in den Tarifbedingungen PN + PNE. Dort heißt es (PN):

II.C. ... 1. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für solche ärztliche und zahnärztliche Leistungen, die in der GOÄ/GOZ in den jeweils gültigen Fassungen aufgeführt sind.

Von den Gebührenordnungen abweichende Vergütungen (z.B. fehlende Begründung bei begründungspflichtigen Vergütungen) und Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen erstatten wir nicht.

Zu PNE heißt es weiterhin (wie bereits oben zitiert):

III. 3 Freiwillige Leistungen

Für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ/GOZ aufgeführt sind, können wir freiwillige Leistungen zahlen.

Nirgendwo steht, dass über 3,5fach gezahlt wird. Es heißt ausdrücklich, dass von der GO abweichende Vergütungen nicht erstattet werden. Freiwillige Leistungen sind möglich. Wieso hat da jemand Unklarheiten?

Anmerkung: Dies ist eine persönliche Meinungsäußerung zu Fakten, die auf öffentlich zugänglichen Informationen beruht (Versicherungs- und Tarifbedingungen, Kommentaren etc.). Ich gebe damit keine Empfehlung für oder gegen einen Tarif oder Versicherer. Das ist ohne ausführliche Beratung auch nicht möglich.

Freundliche Grüße
Roland Gutsch

[hulrich]

Hallo in die Runde,

die Bedingungen zur Höhe der Honorarerstattung bei PN/PNE finden sich in den MB/KK (§§ 1 + 4 + 5) sowie in den Tarifbedingungen PN + PNE. Dort heißt es (PN):

II.C. ... 1. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für solche ärztliche und zahnärztliche Leistungen, die in der GOÄ/GOZ in den jeweils gültigen Fassungen aufgeführt sind.

Von den Gebührenordnungen abweichende Vergütungen (z.B. fehlende Begründung bei begründungspflichtigen Vergütungen) und Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen erstatten wir nicht.

Zu PNE heißt es weiterhin (wie bereits oben zitiert):

III. 3 Freiwillige Leistungen

Für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ/GOZ aufgeführt sind, können wir freiwillige Leistungen zahlen.

Nirgendwo steht, dass über 3,5fach gezahlt wird. Es heißt ausdrücklich, dass von der GO abweichende Vergütungen nicht erstattet werden. Freiwillige Leistungen sind möglich. Wieso hat da jemand Unklarheiten?

Anmerkung: Dies ist eine persönliche Meinungsäußerung zu Fakten, die auf öffentlich zugänglichen Informationen beruht (Versicherungs- und Tarifbedingungen, Kommentaren etc.). Ich gebe damit keine Empfehlung für oder gegen einen Tarif oder Versicherer. Das ist ohne ausführliche Beratung auch nicht möglich.

Freundliche Grüße
Roland Gutsch

Nun ja, aber entspricht eine beispielsweise mit dem zehnfachen GOÄ-Faktor abgerechnete Behandlung nicht auch der GOÄ? Lediglich komplett von der GOÄ abweichende Vergütungen sind nicht möglich, oder?

[Roland Gutsch]

Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen erstatten wir nicht.

= über 3,5fach

[hulrich]

Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen erstatten wir nicht.

= über 3,5fach

Das habe ich gelesen, das steht ja im PN Tarif. Im PNE steht dazu aber nichts, oder irre ich mich?

[Thomas Schösser]

Hallo hulrich,

Zitate:

Roland Gutsch hat Folgendes geschrieben:
Zitat:
Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen erstatten wir nicht.
= über 3,5fach

Zitat hulrich:

Das habe ich gelesen, das steht ja im PN Tarif. Im PNE steht dazu aber nichts, oder irre ich mich?

Im Tarif PNE der Debeka (Quelle Druchstücknummer C KV 24 (10/2008)steht:

Für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ/GOZ aufgeführt sind, können wir freiwillige Leistungen zahlen.

1. Können heißt NICHT müssen.

2. Eine verbindliche Zusage im Bezug auf die Erstattungsfähigkeit von Leistung über den Höchstsätzen der GOÄ ist in diesem Bedingungswerk leider auch nicht zu finden.

Ich gebe übrigens damit auch keinerlei Empfehlung für oder gegen einen Tarif oder Versicherer ab.

[romkatzi]

Tag auch,

also ich bin der Meinung von hulrich.

Klar im PN ist das geregelt, aber im PNE steht davon nix. Auch in den MB/KK steht nichts zur Honorarhöhe.

Für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ/GOZ aufgeführt sind, können wir freiwillige Leistungen zahlen.

hat damit auch nichts zu tun, denn die Leistungen sind ja in der GOÄ/GOZ aufgeführt und eine Honorarvereinbarung ist auch nach der GOÄ/GOZ zulässig.

Das ganze ist nur missverständlich formuliert. Gemeint ist hier die analoge Abrechnung von Leistungen, die nicht in der GOÄ explizit aufgeführt sind.

Dieser Punkt ist viel schlimmer, als sich über die Honorarvereinbarungen aufzuregen, denn das bedeutet aufgrund der langen Änderungszeiten dieser Regelwerke, dass gerade neue innovative Methoden manchmal nur freiwillige Leistungen sind, auch wenn diese durchaus sinnvoll sind.

Grüße, Bernhard.

[DKV-Service-Center]

Nur mal ein Tip am Rande eine Honorarvereinbarung hat relativ wenig bis gar nichts mit der GOÄ/GoZ zu tun.
In der letzten welche ich gesehen habe stand Honorarvereinbarung für Kunde sowiso und Diagnose das und das, wird ein Honorar von 1000
Euro vereinbart.
Und auf freiwillige Leistungen besteht eben kein Rechtsanspruch.
Gruß

[Cassiesmann]

Um als Debekaner was dazu zu sagen, der PN/PNE leistet um ambulanten Bereich im Rahmen der GOÄ/GOZ (max 3,5), im stationieren kann im Rahmen der freiwilligen Leistungen auch darüber hinaus geleistet.

"Nicht in der GOÄ/GOZ aufgeführt" bezieht sich nicht auf das Überschreiten der Gebührenordnung sondern auf Äquivalenzziffern, wie schon erwähnt.