Es sind zwei verschiedene Systeme. Unabhängig von Beitrag und Leistungsansprüchen ist das Vertragsverhältnis ein anderes. In der PKV schließt du mit den Ärzten einen Vertrag und mit deiner PKV einen Vertrag. Die PKV erstattet dir das, was im Vertrag steht. Dem Arzt ist egal, was du vertraglich vereinbart hast. In der GKV schließt die Kasse einen Vertrag mit dem Arzt, er erbringt die vereinbarten Leistungen (die nicht die Kasse, sondern der Gemeinsame Bundesausschuss
https://www.g-ba.de/ bestimmt). Möchte der Arzt eine Behandlung außerhalb dieser vereinbarten Leistungen durchführen, ist er zu einer vorherigen Aufklärung verpflichtet. Du weißt also immer, was du selbst zahlst und was nicht. Kommt der Arzt dieser Pflicht nicht nach, bist du nicht verpflichtet, zu zahlen. Der Arzt von Aldi110 scheint diese Aufklärung nicht vorgenommen zu haben, deshalb erlaube ich es mir, später die Aussagen von Aldi110 zu korrigieren.
Dann gibt es die Unterschiede auf der Beitragsseite - der Beitrag in der PKV wird unabhängig vom Einkommen fällig. Eine schwere Erkrankung mit vorzeitigem Rentenbezug und niedrigem Einkommen führt in der GKV zu einer Anpassung des Beitrags nach unten, in der PKV ist weiterhin der jetztige Beitrag fällig.
Die Leistungen in der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das ausreichend wird gerne mit der Note vier verbunden. Tatsächlich ist damit gemeint, dass die Leistungen ausreichen müssen, um die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu bessern. Das bedeutet, dass es nicht irgendwann heißt, du hast jetzt 2000,-- € verbraucht, mehr gibt es nicht, sondern das Ende erst dann erreicht ist, wenn die Gesundheit nicht mehr erhalten, wiederhergestellt oder der Gesundheitszustand verbessert werden kann.
Da stellt sich dann die Frage, wer bestimmt den Leistungskatalog der GKV? Das macht der Gemeinsame Bundesausschuss, das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Das beim Arzt oft gehörte "Das zahlt die Kasse nicht" ist die verkürzte Darstellung. Sowohl Kassen als auch Leistungserbringer sind an die Beschlüsse des g-ba gebunden.
Die nächste Fragen: Wie kommt der g-ba zu den Beschlüssen? Wird da gewürfelt, geknobelt oder Medizin nach Kassenlage gemacht? Nein, das Stichwort lautet "Evidenzbasierte Medizin"
https://www.g-ba.de/institution/aufgabe ... rundlagen/ . Alle Beschlüsse sind öffentlich, die entsprechenden Studien können eingesehen werden. Die Leistungen der GKV entsprechen immer der aktuellen Studienlage, d. h., es können Leistungen gestrichen werden (z. B. Infusionen bei einem Hörsturz - Studien konnten keinen Nutzen feststellen) oder hinzukommen (z. B. Akupunktur bei bestimmen Erkrankungen).
Bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen, für die es keine Leistung entsprechend der o. g. Richtlinien zur Verfügung steht, übernimmt die GKV Leistungen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Zusätzlich gibt es in der GKV noch die Leistungen, die in die sogenannte Eigenverantwortung des Versicherten fallen. Dazu zählen nichtverschreibungspflichtige Medikamente, Brillen unter einer gewissen Dioptrienzahl, Fahrkosten zur ambulanten Behandlung (mit Ausnahmen, wenn diese Fahrten den Versicherten zu stark belasten würden). Besonders mit Brillen wird die PKV gerne, vergisst darüber aber zu erwähnen, dass z. B. für Hilfsmittel ein Höchstbetrag vereinbart wird, der dann bsp. den Blindenhund mit Futter nicht mehr beinhaltet.
Ich rate dir, deinen PKV-Vertreter zu fragen, auf welcher Basis dort entschieden wird, welche Leistungen du beanspruchen kannst. Ob dein Leistungsanspruch mit dem medizinischen Fortschritt wächst oder er auf der Basis des Vertragsabschlusses bestehen bleibt (Stichwort offener/geschlossener Hilfsmittelkatalog).
Ich würde die Entscheidung an deiner Stelle von folgenden Faktoren abhängig machen:
Kann ich mir den PKV-Beitrag auch dann leisten, wenn mein Einkommen geringer wird?
Möchte ich Leistungen auf der Basis der evidenzbasierten Medizin und den Beschlüssen des g-ba oder selbst entscheiden, welche Leistungen vertraglich vereinbart werden?
Möchte ich im Vorfeld wissen, wann und welche Leistungen ich selbst zahle oder möchte ich beim Arzt als Privatpatient auftreten, selbst entscheiden, was ich für medizinisch notwendig halte, evtl. mit dem Arzt oder später mit meiner Versicherung darüber diskutieren?
Bin ich bereit, kleinere Summen selbst zu zahlen (z. B. Brille) oder soll diese von der PKV gezahlt werden?
Gehe ich das Risiko ein, in der PKV teure Hilfsmittel selbst zu zahlen (vom Vertrag abhängig)?
Und jetzt zu Adi110:
Die Wurzelbehandlung bzw. Wurzelspitzenresektion ist im Leistungskatalog der GKV enthalten
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-78 ... -03-01.pdf . Allerdings nicht in jedem Fall - dann, wenn die Aussicht auf Erfolg laut Studien gering ist, wird sie nicht übernommen.
Zahnsteinentfernung ist einmal jährlich im Leistungskatalog der GKV enthalten, die mittlerweile populäre "professionelle Zahnreinigung" (anschließendes Polieren und Flouridieren) muss selbst gezahlt werden. Ob einem das die aufgerufenen Preise wert ist, muss jeder selbst entscheiden. Um Mitreden zu können, habe ich es mir auch einmal gegönnt und bin zu dem Schluss gelangt, in Zukunft wieder die Kassenversion "Zahnsteinentfernung ohne alles" zu wählen. Viele Kassen geben einen Zuschuss zu der Professionellen Zahnreinigung.
Zahnersatz ist im Leistungskatalog enthalten. Zu der Regelversorgung (der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung) übernimmt die GKV 50 %, bei regelmäßigem Zahnarztbesuch in den letzten 5 Jahren 60 % und in den letzten 10 Jahren 65 %. Bei geringem Einkommen ist die Übernahme eines höheren Satzes bis zu 100 % möglich. Wählt man eine höherwertige oder andersartige (z. B. Implantate) Versorgung, wird der Satz der Regelversorung gezahlt. Bei Implantaten, die leicht mal den Gegenwert eines Mittelklassewagens kosten, entsteht dann der Eindruck, es würde "nichts gezahlt", was nicht korrekt ist.
Kunststofffüllungen werden im Frontzahnbereich übernommen, bei Backenzähnen ist immer noch Amalgam das Mittel der Wahl. Bei einer Allergie gegen die Inhaltsstoffe werden andere Füllmaterialien übernommen. Kunststoff sieht zwar schöner aus, mittlerweile deuten Studien jedoch darauf hin, dass Allergien häufiger vorkommen als bei Amalgam. Eine gute Zusammenfassung zu Füllungen findest du hier:
https://www.apotheken-umschau.de/Zaehne ... 37689.htmlZum MRT - es gibt geschlossene, halboffene und offene MRT. Der Standard ist das geschlossene MRT. Allerdings haben die Kassen auch Verträge mit Praxen mit halboffenen und offenen MRT. Um einen Vertrag mit der Kasse eingehen zu können, müssen gewisse Qualitätsanforderungen erfüllt sein. Besonders beim offenen MRT sind diese nicht so leicht zu erfüllen wie beim geschlossenen. Es gibt nicht so viele Anbieter, so dass evtl. eine weitere Anfahrt erforderlich ist. Allerdings ist auch so für klaustrophoben Patienten eine Untersuchung möglich. Das neue Upright-MRT wird ausschließlich von Privatpraxen angeboten (d. h., diese haben keine Kassenzulassung). In der Werbung wird suggeriert, dass der GKV-Patient die Kosten erstattet bekommt, wenn er unter "Platzangst" leidet. Dass es dann die Alternative offenes MRT mit Kassenzulassung gibt, wird nicht erwähnt.
