Praktischer Ablauf Kostenerstattungsprinzip GKV

[Bonagant]

Hallo zusammen,

ich überlege mir in meiner GKV auf das Kostenerstattungsprinzip in der ambulanten Behandlung umzustellen, die Vor- und Nachteile habe ich mir gründlich angeschaut, mir ist aber noch nicht der praktische Ablauf klar, wenn man bei der GKV auch bei Arzneimitteln die Kostenerstattung wählt.

Muss man dann die Versichertenkarte in der Praxis gar nicht mehr vorzeigen und der Arzt stellt ein Papierrezept aus (für ein Medikament, dass verschreibungspflichtig ist und zum Leistungskatalog der GKV gehört), das die GKV dann anteilig erstattet?

Ich möchte nur vermeiden, in einer Praxis als "Mischfall" aufzukreuzen, wo ich dann für die Arztbehandlung keine Versichertenkarte, für Verschreibungen dann aber doch die Karte einlesen lassen müsste.
Ich hoffe, ich konnte mein Anliegen verständlich formulieren.

Danke und viele Grüße

Marco

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum
sicher wird sich auch noch ein anderer, aktiver Experte/in dazu zu Wort melden. Ich kenne es aus meiner Praxis heraus so, dass die Versicherten, welche die Kostenerstattung für ambulante Behandlung gewählt haben, trotzdem ihre Krankenversicherungskarte (Datenabgleich) vorlegen mussten.
Da sie für den Arzt Privatpatienten waren, konnte dieser demzufolge auch kein "Kassenrezept" ausstellen, sondern nur Privatrezepte. Eine
"Mischbehandlung" also zulasten der Kasse und gleichzeitig war nicht möglich (ausgenommen IGEL-Verordnungen, also Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der Kasse gehörte.
Gruss
Czauderna

[Bonagant]

Danke für die Info, so wie es aussieht, bekommt man da für Verordnungen ein blaues Rezept.

[Saxum]

Ich habe das praktisch durchgetestet, daher folgender Ablauf zumindest mit der AOK als Krankenkasse:

1. zum Arzt, erhält ein Privatpatient-Rezept
2. Rezept in der Apotheke einlösen, es wird gestempelt
3. Ausfüllen "Kostenerstattungsformular" nach § 13 SGB V (allerunnötigster Teil)
4. Man reicht das Rezept zusammen mit dem Kostenerstattungsformular (via Scan) bei Kasse ein
5. Nach rund 3-6 Wochen erhält man dann einen Bescheid zur Erstattungshöhe abzgl. Verwaltungskosten. Leistungen die nicht im "Katalog" der Krankenkasse bzw. SGB V drin sind, werden auch nicht erstattet.
6. Danach erhält man das Geld auf seinem angegebenen Konto

Man erhält für diesen Privatpatient-Termin natürlich auch noch eine Rechnung vom Arzt für den Arztbesuch nach GOÄ. Dieses reicht man mit dem gleichen Spiel wie gerade aufgezählt bei der Krankenkasse ein.

Die Krankenversicherungskarte muss nicht mehr vorgelegt werden. In der Regel erhält man von der Krankenkasse ein Stück Papier, das gegenüber dem Arzt ausweist, dass man das Kostenerstattungsprinzip für welche Leistungen gewählt hat. Das kann man bei der Praxis vorzeigen. Und ja man muss gegenüber der Praxis oft bei den ersten Besuchen erklären, dass man "zwar" bei der Krankenkasse versichert ist - ABER trotzdem als Privatpatient zu führen ist. Hintergrund ist, dass man ja oft einen Erfassungsbogen für Privatversicherte ausfüllt und da ist dann anzugeben "wo" man seine Krankenversicherung hat.

[Bonagant]

Danke für die anschauliche Antwort!

[Vulki]

Was wären aus deiner Sicht denn die Vor- und Nachteile?

[Saxum]

Da die Behandlungen so außerhalb des Budgets sind bzw. man ja als Privatversicherter / Selbstzahler auftritt, erhält man unter Umständen relativ gesehen schneller Termine. Die Terminproblematik liegt ja eben an den Budgets der gesetzlichen aber wurden oder werden in Bälde - soweit ich weiß - bei den Kinderärzten und Hausärzten aufgehoben. Daher ist bei den beiden Arztgruppen dann Termingleichheit hergestellt. Von den EBM Sätzen erhalten die Praxen durch die Pauschalen in der Regel mehr als durch den Privatversicherten, welcher aber wiederum so grob ab dem 2,5 oder 3 Besuch pro Quartal monetär gesehen aufholt.

An der medizinischen Qualität ändert sich dabei erstmal nichts, da erhalten gesetzlich oder privat versicherte die gleiche Leistungen und Qualität. Klar kann der Arzt bei Privatversicherten "direkt vorbeugend" zum Sonargerät greifen, beim gesetzlich versicherten aber auch er braucht nur halt eine medizinische Indikation dafür die er gegenüber der Kasse im etwaigen Überprüfungs-/Regressfall begründen kann. Daher geht man hier eher erstmal nach Schema F vor, bis entsprechende Indikation / Verdacht / medizinische Notwendigkeit vorliegt. Beim Privat Versicherten ist das mit der "medizinischen Notwendigkeit" genauso gleich, nur mit dem Unterschied, dass der Arzt das nicht gegenüber der PKV begründen muss sondern nur dem Patienten gegenüber, der aber in den meisten Fällen zahlt und den möglichen Eigenbetrag selbst trägt.

Wichtiger Hinweis hier, das Kostenerstattungsprinzip nach SGB V erstattet nur bei Kassenärzten, also Ärzten mit einer Kassenzulassung und nicht bei Privatärzten. Bei Privatärzten "kann" es gegebenenfalls ausnahmsweise unter bestimmten schweren Umständen auch greifen, man muss es sich aber vorab von der Krankenkasse genehmigen lassen. Manche Restkosten-Zusatzversicherungen übernehmen aber auch bei Privatärzten ohne "GKV-Vorleistung" aber brauchen natürlich trotzdem erstmal ein Ablehnungsschreiben dafür und in der Regel fällt trotzdem ein Eigenbetrag an weil dann in der Regel ohne GKV-Vorleistung nur ein bestimmter Prozentsatz (je nach Tarif 60% oder 85%, etc.) erstattet wird.

Die Erstattungshöhe der Krankenkasse würde ich mit der Erstattungshöhe des Basistarif-Sätze (1,0 Satz Ambulant, 2,0 Zahnarzt) abzüglich weitere 5% Verwaltungskostenabschlag vergleichen. Insgesamt kann man sagen, dass von einer Standard-Arztrechnung dann vielleicht roundabout 35%-45% durch die Krankenkasse nach SGB V erstattet wird, also jetzt explizit nur für die ärztlichen Leistungen nach GOÄ. Wenn man eine erweitere Kostenerstattung durch die Krankenkasse hat (Krankenkassen-Wahltarif) liegt es dann bei den ärztlichen Leistungen dann so bis Regelsatz also 2,3 auch ggf. je nach Wahltarif bis 3,5 und damit dann auch (abzüglich der Verwaltungskostenpauschale) näher bei rund 95%.

Für Arzneimittel oder Zähne oder Hilfsmittel etc. greifen eben nach SGB V die entsprechenden Kataloge wie Festbetragsarzneimittel, BEMA, Hilfsmittel-Verzeichnis, etc. zu den dort festgelegten Art/Typ/Positionen/Summen/Beträgen. Wenn man also z.B. das Kassen-Arzneimittel nimmt, hat man eher weniger einen Eigenbetrag, als wenn man ein abweichendes Medikament wählt - wo man dann den darüber hinausgehenden Restbetrag selbst zahlt.

Nervigster Nachteil: Die Bearbeitungsdauer bei der Krankenkasse, zumindest in meinem Fall bei meiner Kasse. Bei anderen kann es natürlich ggf. besser sein. Hier habe ich tatsächlich knapp rund 2 Monate auf die Kostenerstattung warten müssen. Das war dann natürlich blöd, weil es auch bedingt hat, dass die Einreichung bei der PKV für die dortige Restkosten-Zusatzversicherung für GKV Versicherte auch entsprechend verzögert hat, da man dort dann den Bescheid der Krankenkasse brauchte um dann die Restkosten erstatten zu können. Man brauchte also schon entsprechende Rücklagen dafür, jetzt nicht massiv viel, aber so eine mittlere dreistellige Summe halte/hielt ich für passend.

Der andere "Nachteil" ist natürlich entweder man zahlt monatlich zusätzlich für die Restkosten-Zusatzversicherung oder trägt halt den Eigenanteil alleine. Es gibt einige Krankenkassen - jetzt mal so auf die schnelle, etwa Techniker, Knappschaft und Securvita - die haben zusätzliche Krankenkassen-Wahltarife die diese Restkosten im "ärztlichen ambulanten Bereich" (also ohne Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, etc.) gegen entsprechenden Mehrbeitrag erstatten (erweiterte Kostenerstattung). Dafür im Gegensatz zu den PKV-Restkosten-Zusatzversicherungen ohne Gesundheitsprüfung, die aber wiederum aber natürlich einen weiter gefassten Leistungskatalog haben und auch natürlich mehr Kosten als die Krankenkassen-Wahltarife.

Also ich persönlich halte es für keine schlechte Idee, wenn man das auf sich nehmen möchte. Überlebenswichtig ist es aber auch nicht und kostet wie gesagt so oder so zusätzlich Geld. Das Kostenerstattungsprinzip nach SGB 13 V kann man nach einem Mindestlaufzeit von einem Quartal jederzeit kündigen, die "erweitere Kostenerstattung" bzw. Krankenkassen-Wahltarife in der Regel erst nach einer Mindestlaufzeit von 12 Monaten und die PKV-Zusatztarife auch in der Regel so nach 24 Monaten zum Kalenderjahr natürlich zusätzlich etwaiger Sonderkündigungsrechte (z.B. Beitragserhöhung, etc.).

[Steigerwald]

Da mir die Krankenversicherungsbeiträge der Debeka jetzt zu hoch wurden, habe ich vor in den sog. Standardtarif zu wechseln mit erheblichen Kosteneinsparungen. Die Differenz zum jetzigen Beitrag möchte ich monatlich auf ein Sparkonto legen sozus. als Puffer.
Im Merkblatt Standardtarif wird festgelegt, dass man vor Behandlung dem Arzt dies mitteilen muss und er "nur" die Kassensätze verrechnen darf.
Nachdem ich aber bei der Beihilfe als Pensionär zu 70 % abgesichert bin, dürfte das Risiko überschaubar bleiben.
Meine Frage: Kann ich auch Rechnungen Privatrechnung mit höheren Sätzen (z.B. 2,3 fache) einreichen und erhalte nur die Differenz von der Debeka überwiesen oder kann ich das nicht.
Wäre schön, wenn ich mal 'Erfahrungsberichte lesen könnte. Danke Euch allen.

[GS]

Hallo Steigerwald.

Vorweg: Du bist im falschen Unterforum gelandet - hier gehts um Fragen von gesetzlich Krankenversicherten. OK, speziell in diesem Thread um die wenigen Selbstzahler unter ihnen.

Aber um Deine Fragen zu beantworten:
1)Nein, Du musst nicht proaktiv den dir bekannten Ärzten auf die Nase binden, dass Du nun im Standardtarif steckst.
2) Du kannst deiner KV auch normale Rechnungen mit Faktor 2,3 usw. einreichen; abgerchnet wird halt nach dem STB 30.
Aber das weißt Du ja und kannst die Differenz in aller Regel selbst tragen.

3) Wenn z.B. eine neue Arztpraxis Deine PKV-Karte sehen will, musst Du Dich dort korrekterweise zwar als STN-Versicherter ausweisen, kannst aber auch dann sagen: "Keine Fisimatenten mit diesem Standardtarif. Rechnen Sie ganz normal ab."

Gruß
von GS

[Saxum]

Diese „Verpflichtung“ eines Vorabausweises ist mir nur bei Basistarif-Versicherten bekannt. Im Standardtarif nicht und ja wie GS sagt, auch wenn man es dem Arzt gegenüber ausweist ist er - ausser in Notfällen - nicht dazu verpflichtet. Daher kann man auch selbst da sagen, rechnen wir mal mit 2,3 - Rest trage ich alleine.

Bevor man aber den Standard- oder Basistarif zieht würde ich mir aber erstmal tatsächlich die Zeit nehmen und in aller Ruhe, ohne Hektik alle Optionen nach § 204 VVG selbst prüfen oder prüfen lassen.