HanseMerkur: Kostenerstattung nur zu 80 % trotz Überweisung

[puckpuck]

Ich habe eine HNO-Rechnung einschließlich der Überweisung vom Hausarzt zur Erstattung eingereicht, doch erstattet wurden mir von der HanseMerkur nur 80 % mit folgendem Hinweis:

Die Kosten haben wir zu 80% erstattet, da nicht belegt ist, dass die Behandlung durch einen
Primärarzt durchgeführt wurde. Gern würden wir Ihnen eine volle Kostenerstattung ermöglichen,
reichen Sie uns dazu bitte die Erstbehandlungsrechnung ein. Eine 100% Erstattung ist möglich,
wenn die Erstbehandlung durch einen Primärarzt erfolgt. Primärärzte sind nach Ihrem Tarif
Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte, Fachärzte für Frauen-, Augen- oder
Kinderheilkunde und hausärztlich tätige Internisten, die nicht auf Fachgebiete spezialisiert sind.

Ist das so normal? Reicht eine Überweisung nicht mehr aus?

[Saxum]

Ich gehe mal davon aus, dass für die Überweisung der Primärarzt es schon sich "angeguckt" hat und dann gesagt hat "ne da muss HNO gucken", schreibt ne Überweisung. Dann müsste man von diesem Primärarzt auch ne Rechnung erhalten haben, eben diese Rechnung zusammen mit der Überweisung (und der HNO Rechnung) an die PKV schicken. Der Primärarzt muss halt eine "Erstbehandlung" gemacht haben, also zumindest die Rechnungpositionen "Beratung" (und vielleicht auch Untersuchung). So oder so Rechnung vom Primärarzt mit einreichen, dann sind es 100%.

[puckpuck]

Das ist natürlich sehr unglücklich, wenn man jedes Mal auf eine Rechnung warten muss, obwohl eine Überweisung vorliegt.

Angesehen bzw. behandelt hat der Primärarzt es nicht, weil es eine HNO-Geschichte war. Ich weiß nicht, ob ein Primärarzt Nasen- und Rachenspiegelungen vornimmt. Ist jedenfalls vergleichsweise sinnbefreit und für die Versicherungsgemeinschaft schädigend, das unbedingt zweimal abgerechnet haben zu wollen, wenn der Primärarzt mich aufgrund der Symptomatik richtigerweise zum HNO-Arzt verweist, anstatt eine sinnlose "Behandlung" durchzuführen und Kosten auszulösen.

Die Tarifbeschreibung setzt eine Behandlung voraus:

zu 100 % bei Behandlung durch einen Primärarzt

Das würde aber bedeuten, dass eine Erstattung in vielen Fällen kategorisch unmöglich wäre, weil ein Primärarzt gerade nicht alles behandelt, sondern eine Routingfunktion hat.